聽(tīng)障群體健康需求調查問(wèn)卷

您好！為了更好地了解聽(tīng)障群體的健康需求，我們特此開(kāi)展本次問(wèn)卷調查。您的寶貴意見(jiàn)將有助于我們改進(jìn)工作、提升服務(wù)質(zhì)量。本問(wèn)卷采取匿名方式，所有信息僅用于統計分析，請您放心、如實(shí)填寫(xiě)。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

(0)

(100)

3. 您的體重為（kg）

4. 您的身高為（m）

5. 聽(tīng)力障礙類(lèi)型

先天性聽(tīng)力障礙后天性聽(tīng)力障礙

6. 導致聽(tīng)力障礙的原因

遺傳母體感染藥物其他

7. 導致聽(tīng)力障礙的原因

疾病藥物外傷

8. 聽(tīng)力損傷程度

正常（小于20dB）輕度（20-35dB）中度（35-50dB）中重度（50-65dB）重度（65-80dB）極重度（80-95dB）全聾（大于等于95dB）單側耳聾，差耳損傷程度為

9. 您現在是否佩戴助聽(tīng)設備

沒(méi)佩戴佩戴助聽(tīng)器佩戴人工耳蝸

10. 使用的助聽(tīng)設備是否能滿(mǎn)足日常需求

完全滿(mǎn)足基本滿(mǎn)足部分滿(mǎn)足無(wú)法滿(mǎn)足

11. 醫生是否建議佩戴人工耳蝸

是且已經(jīng)佩戴了是但沒(méi)佩戴否

12. 沒(méi)有佩戴人工耳蝸的原因是

經(jīng)濟原因個(gè)人身體原因其他

13. 能接受的人工耳蝸的價(jià)格范圍為（單位：萬(wàn)）

(5)

(30)

二、生活狀況

14. 日常最常用的溝通方式

手語(yǔ)口語(yǔ)文字交流（手機、紙筆等）其他

15. 您是否愿意與他人建立社交關(guān)系

非常愿意比較愿意一般愿意不太愿意完全不愿意

16. 您是否愿意參加社會(huì )活動(dòng)

非常愿意比較愿意一般愿意不太愿意完全不愿意

17. 影響您參加社會(huì )活動(dòng)的主要因素

溝通障礙缺乏無(wú)障礙設施社會(huì )包容度不夠個(gè)人時(shí)間精力有限其他

18. 您與他人溝通是否存在困難

完全沒(méi)有困難偶爾有困難經(jīng)常有困難非常困難

19. 您在遇到困難時(shí)的情緒反應是

焦慮無(wú)助積極解決向他人傾訴其他

20. 您是否因為聽(tīng)力問(wèn)題導致社會(huì )交往機會(huì )減少

是否

21. 您是否能感受到來(lái)自家人的理解和支持

是否

22. 您是否能感受到來(lái)自社會(huì )的關(guān)懷與支持

是否

23. 以下問(wèn)題，請根據近三個(gè)月的實(shí)際情況選擇最符合您感受的選項：1=非常不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=非常符合

我因聽(tīng)力問(wèn)題出現過(guò)頭暈，耳鳴等身體不適癥狀

我對自己的聽(tīng)力狀況感到過(guò)自卑或沮喪

與他人溝通困難時(shí)，我容易產(chǎn)生焦慮情緒

在日常生活中，我感到孤單

我對未來(lái)的生活持樂(lè )觀(guān)態(tài)度

三、健康管理與需求

24. 您是否接受過(guò)聽(tīng)力康復訓練

言語(yǔ)訓練聽(tīng)覺(jué)訓練沒(méi)接受過(guò)

25. 您對現有聽(tīng)力康復服務(wù)的滿(mǎn)意程度

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

26. 您希望獲得哪些類(lèi)型的康復服務(wù)

助聽(tīng)設備調試與維護言語(yǔ)或聽(tīng)覺(jué)訓練心理咨詢(xún)與疏導健康知識講座其他

27. 在就醫過(guò)程中，您遇到的主要困難是

缺乏手語(yǔ)翻服務(wù)醫療場(chǎng)所無(wú)障礙設施不足醫護人員溝通困難醫療費用高其他

28. 您是否參加過(guò)聽(tīng)障群體相關(guān)的社會(huì )組織或活動(dòng)

是否

29. 您認為社會(huì )對聽(tīng)障群體的關(guān)注程度如何

非常高較高一般較低非常低

30. 您是否了解針對聽(tīng)障群體的相關(guān)政策

非常了解比較了解一般了解不太了解完全不了解

31. 您認為目前針對聽(tīng)障群體的政策落實(shí)情況如何

非常好比較好一般不太好完全不好

32. 您最需要哪方面的社會(huì )支持

求學(xué)就業(yè)就醫其他

33. 您希望政府或社會(huì )提供哪方面的具體支持

完善無(wú)障礙設施增加手語(yǔ)翻譯服務(wù)提高就業(yè)扶持力度增加聽(tīng)力健康宣傳其他

34. 您對改善聽(tīng)障群體健康狀況和生活質(zhì)量有什么具體建議

更多問(wèn)卷復制此問(wèn)卷