老年人陪診需求調查問(wèn)卷【復制】

1. 基本信息

男女

2. 您的年齡是？

60~64歲65~69歲70~74歲75~79歲 80歲以上

3. 您的戶(hù)籍類(lèi)型

城市農村

4. 您的文化程度是？

小學(xué)及以下初中高中或中專(zhuān)大專(zhuān)及以上

5. 您的身體狀況如何？

生活完全自理生活基本自理，需要少量幫助生活不能自理，需要他人照顧

6. 您平均的每月就醫次數是？

1次及以下2~3次4次及以上

7. 您平時(shí)就醫時(shí)，通常有誰(shuí)陪同？(可多選)

配偶子女親戚朋友保姆或者護工無(wú)人陪同其他

8. 您認為陪診人員的主要作用是？(可多選)

協(xié)助掛號、繳費等手續陪同就診，與醫生溝通照顧日常生活提供心理安慰其他

9. 您是否需要專(zhuān)業(yè)的陪診服務(wù)？

是否

10. 如果您需要專(zhuān)業(yè)的陪診服務(wù)，你希望陪診員具備哪些條件？(可多選)

具備醫學(xué)相關(guān)知識良好的溝通能力和服務(wù)意識熟悉醫生環(huán)境和就醫流程耐心、細心、責任心強其他

11. 您能接受的陪診服務(wù)價(jià)格是？

50元/次及以下51~100元/次101~200元/次200元以上/次

12. 您希望以何種方式獲得陪診服務(wù)？(可多選)

醫院提供社區提供第三方機構提供其他

13. 您對老年人陪診服務(wù) 還有什么建議或意見(jiàn)？

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