太保莊街道清泉社區轄區小區入戶(hù)走訪(fǎng)摸排信息調查問(wèn)卷

1. 您所在的小區

學(xué)苑花園二期中央華府紫秀苑清泉小區

2. 您的門(mén)牌號

3. 您的姓名

4. 您的性別

男女

5. 您的年齡

6. 您的聯(lián)系電話(huà)

7. 您的籍貫

本地戶(hù)口（具體到村）外地戶(hù)口（具體到縣市區）城鎮戶(hù)口農村戶(hù)口

8. 您在峽山購房及數量

9. 您是否在外地（濰坊以外）購房

是否

10. 您現住址性質(zhì)

購房租房

11. 您是否常住

是否

12. 您的居住時(shí)間

3個(gè)月以下3-6個(gè)月

13. 您購房/租房時(shí)間

14. 您購房/租房原因

拆遷改善型住房工作陪讀看孩子養老其他

15. 您購房/租房?jì)r(jià)格

16. 您的工作情況

固定工作（工作單位及職務(wù)）個(gè)體（經(jīng)營(yíng)類(lèi)目或從事什么行業(yè)）退休/看孩子

17. 您是否獨居

是否

18.

您的家庭成員情況

①姓名：_________ 與戶(hù)主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

②姓名：_________ 與戶(hù)主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

③姓名：_________ 與戶(hù)主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

④姓名：_________ 與戶(hù)主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

⑤姓名：_________ 與戶(hù)主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

19. 您是否有購房/租房需求

是否

20. 您意向購房/租房（小區位置、租房時(shí)間）

21. 您購房/租房的用途

22. 您意向購房/租房需求（面積、戶(hù)型、均價(jià)）

23. 您的健康情況

健康有某種慢性疾病殘疾

24. 您是否是黨員

是（入黨時(shí)間）否

25. 您是否是退役軍人

是否

26. 您是否有職工醫保/合作醫療

是否

27. 您的興趣愛(ài)好

28. 您是否有意向加入社團

是（希望加入什么社團）否

29. 您希望社區能夠提供哪些服務(wù)

30. 您希望小區周邊增設哪些業(yè)態(tài)

31. 備注

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