老年人健康相關(guān)情況調查問(wèn)卷1

尊敬先生/女士:
您好!首先真誠的感謝您在繁忙之中抽出時(shí)間參與本次問(wèn)卷調查。
本問(wèn)卷旨在調查老年人健康相關(guān)情況，整體問(wèn)卷填寫(xiě)大約需要5-10分鐘，請您根據實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。為保護您的隱私，本調查采用匿名的方式，調查結果僅用于學(xué)術(shù)研究及工作指導，不會(huì )向其他個(gè)人或機構泄漏您的任何信息。感謝您的支持和參與!

第一部分一般資料

1.您的年齡

A.60歲以下B.60-64歲C.65-69歲D.70-74歲E.75歲及以上

2.您的性別

A.男B.女

3.您的戶(hù)口?

A.農村B.城鎮

4.您的受教育水平？

A. 未上過(guò)學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中/中專(zhuān)E.大專(zhuān)F. 本科及以上

5.您的婚姻現狀？

A.有配偶B.無(wú)配偶

6.您現在的居住方式？

A.獨居B.與配偶/伴侶/子女一起住C.養老機構D. 其他

7.您原來(lái)的職業(yè)？

A.工人B.農民C.公務(wù)員D.商人E.醫務(wù)人員F.教師I. 其他

8.您是否患有慢性??？

A.是B.否

9.您的醫療保險類(lèi)型是？

A.無(wú)醫保B.城鎮職工醫保C.城鄉居民醫保D.其他

10.您的主要收入來(lái)源？

A.退休金B.子女供養/政府救濟C.其他

11.您使用網(wǎng)絡(luò )的頻率為？

A.每天B.每周幾天C.每月幾天D.每年幾天E.從不上網(wǎng)

12.您平均每天的上網(wǎng)時(shí)間為？

A.0-2hB.2-4hC.4-6hD.6h及以上

13.您是否使用過(guò)以下數字健康工具?

A.智能手機健康APP（如微信運動(dòng)、健康監測）B.智能手環(huán)/手表（如測心率、血壓）C.在線(xiàn)問(wèn)診平臺（如平安好醫生、丁香醫生）D.家用聯(lián)網(wǎng)健康設備（如電子血壓計、血糖儀）E.從未使用過(guò)

第二部分電子健康素養量表

下面是電子健康素養量表，答案沒(méi)有正確與錯誤之分，請您如實(shí)作答。

非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合

知道如何利用網(wǎng)絡(luò )來(lái)解答自己的健康問(wèn)題

知道如何上網(wǎng)查找有用的衛生資源信息

知道從網(wǎng)絡(luò )上可以獲取的衛生資源信息有哪些

知道從網(wǎng)絡(luò )上哪里可以獲取有用的衛生資源信息

知道如何利用獲取的衛生資源信息幫助自己

具備評價(jià)網(wǎng)絡(luò )衛生資源信息好壞的技能

能夠區分網(wǎng)絡(luò )上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛生資源信息

對應用網(wǎng)絡(luò )信息做出健康相關(guān)決定充滿(mǎn)自信

第三部分一般自我效能感量表

下面是一般自我效能感量表，答案沒(méi)有正確與錯誤之分，請您如實(shí)作答。

完全不正確
尚算正確
多數正確
完全正確

如果我盡力去做的話(huà)，我總是能夠解決問(wèn)題的

即使別人反對我，我總有辦法取得我所要的

對我來(lái)說(shuō)，堅持理想和達成目標是輕而易舉的

我有自信能有效地應對任何突如其來(lái)的事情

以我的才智，我定能應付意料以外的情況

如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數的難題

我能冷靜地面對困難，因為我信賴(lài)自己處理問(wèn)題的能力

面對一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決辦法

有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應付的方法

無(wú)論什么事發(fā)生在我身上，我都能夠應付自如

第四部分社會(huì )支持評定量表

下面是社會(huì )支持評定量表，答案沒(méi)有正確與錯誤之分，請您如實(shí)作答。

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?

(1)一個(gè)也沒(méi)有(2)1-2個(gè)(3)3-5個(gè)(4)6個(gè)或6個(gè)以上

2.近一年來(lái)您:

(1)遠離家人，且獨居一室。(2)住處經(jīng)常變動(dòng)，多數時(shí)間和陌生人住在一起。(3)和同學(xué)、同事或朋友住在一起。(4)和家人住在一起。

3.您與鄰居:

(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。(2)遇到困難可能稍微關(guān)心。(3)有些鄰居很關(guān)心您。(4)大多數鄰居都很關(guān)心您。

4.您與同事:

(1)相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。(2)遇到困難可能稍微關(guān)心(3)有些同事很關(guān)心您。(4)大多數同事都很關(guān)心您。

5.從家庭成員得到的支持和照顧

無(wú)
極少
一般
全力支持

A.夫妻(戀人)

B.父母

C.兒女

D.兄弟妹妹

E.其他成員(如嫂子)

6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：

無(wú)任何來(lái)源A.配偶B.其他家人C.朋友D.親戚E.同事F.工作單位G.黨團工會(huì )等官方或半官方組織H.宗教、社會(huì )團體等非官方組織I.其它(請列出)

7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有

8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項）

(1)從不向任何人訴述(2)只向關(guān)系極為密切的 1-2個(gè)人訴述(3)如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì )說(shuō)出來(lái)(4)主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項）

(1)只靠自己，不接受別人幫助(2)很少請求別人幫助(3)有時(shí)請求別人幫助(4)有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會(huì )、學(xué)生會(huì )等)組織活動(dòng)，您

(1)從不參加(2)偶爾參加(3)經(jīng)常參加(4)主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

第五部分健康促進(jìn)生活方式量表（健康責任維度）

下面是健康促進(jìn)生活方式量表，答案沒(méi)有正確與錯誤之分，請您如實(shí)作答。

從不
偶爾
經(jīng)常
總是

1、您會(huì )選擇低脂肪和低膽固醇食物嗎?

2、您會(huì )不會(huì )刻意少吃糖或含糖食物?例如甜食。

3、您會(huì )不會(huì )閱讀或者收看關(guān)于促進(jìn)健康的書(shū)籍或電視節目?

4、參加健康保健的教育活動(dòng)。

5、您會(huì )不會(huì )在有需要時(shí) ，尋求健康相關(guān)的指導?

6、向專(zhuān)業(yè)的醫護人員請教如何自我保健的方法。

7、每個(gè)月自我檢查身體一次、留意身體有沒(méi)有發(fā)生變化或危險征兆。

8、當出現任何不尋常癥狀時(shí)，您會(huì )告訴醫生護士等專(zhuān)業(yè)人士嗎?

9、與專(zhuān)業(yè)人員討論自己的健康問(wèn)題。

10、您會(huì )不會(huì )詳細詢(xún)問(wèn)醫護人員給你的意見(jiàn)，來(lái)更好的理解專(zhuān)業(yè)人員的指導？

11、當您對醫護人員的建議有疑問(wèn)時(shí)，您會(huì )不會(huì )尋求第二個(gè)人的意見(jiàn)?

第六部分健康信念量表（個(gè)人的健康信念維度）

下面是健康信念量表，答案沒(méi)有正確與錯誤之分，請您如實(shí)作答。

很弱
弱
中等
強
很強

1.對于采取健康行為(如:戒煙、堅持長(cháng)期鍛煉、定期體檢等)的重要性，您的認識。

2.如果不采取健康行為，對可能導致的后果，您的認識。

3.對采取健康行為得到的益處，您的認識。

4.對健康行為的自我控制(如:控制自己戒煙、控制自己堅持長(cháng)期鍛煉)，您的認識。

5.對健康狀況的自我管理和改善(如:自我控制血糖血壓),您的認識。

6.采取健康行為會(huì )減少患病的機率，對此您的認識。

7.采取健康行為會(huì )提高生活質(zhì)量，對此您的認識。

8.對有能力采取健康行為，您的認識。

9.對采取健康行為的資源(如:醫療設備、生活用品、經(jīng)濟收入等),您的認識。

10.采取健康行為沒(méi)有困難存在，對此您的認識。

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