許昌市文峰路中學(xué) 學(xué)生成長(cháng)環(huán)境及心理狀況家長(cháng)調查問(wèn)卷

尊敬的家長(cháng)：

您好！為了更全面地了解孩子的成長(cháng)環(huán)境與心理狀態(tài)，促進(jìn)家校共育，我校特開(kāi)展此次調研。所有信息僅用于優(yōu)化教育支持方案，我們將嚴格保密。請您根據日常觀(guān)察如實(shí)填寫(xiě)，您的真誠回答將為孩子的健康成長(cháng)提供寶貴幫助。問(wèn)卷約需12分鐘，感謝您的支持！

第一部分基本信息

1. 1. 孩子的姓名:__________

孩子的性別:

男女

2. 您的身份:

父親母親其他親屬監護人

3. 您的最高學(xué)歷:

初中及以下高中/中專(zhuān)大學(xué)專(zhuān)科大學(xué)本科研究生及以上

4. 孩子的班級：例：七（1）班

第二部分家庭環(huán)境與成長(cháng)經(jīng)歷

1. 您的家庭結構是？（單選）

核心家庭（父母+子女）留守兒童家庭（父母長(cháng)期外出務(wù)工，由□祖輩□其他親屬撫養）隔代撫養家庭寄養/親屬代管家庭重組家庭單親家庭（撫養人是□父親□母親□其他親屬）其他______

2. 近一年內，您的家庭是否經(jīng)歷過(guò)以下重大變故?（可多選）

家庭成員患重大疾病家庭經(jīng)濟收入驟減父母離異或分居親人離世重大財產(chǎn)損失無(wú)其他（請注明）：___________

第三部分心理狀態(tài)觀(guān)察（1-5分評分，1=從不 5=總是）

1.孩子常表現孤獨難以融入集體

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

2.孩子對未來(lái)感到迷茫無(wú)目標

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

3.孩子情緒波動(dòng)大易怒/易傷感

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

4.孩子有睡眠問(wèn)題（失眠/多夢(mèng)）

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

5.孩子常抱怨身體不明原因疼痛

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

6.孩子出現自傷傾向或言語(yǔ)

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

第四部分親子關(guān)系深度自評

1. 您與孩子平均每天的有效溝通時(shí)間約為？（單選）

不足15分鐘15-30分鐘30-60分鐘1小時(shí)以上

2. 溝通內容主要涉及哪些方面？（多選）

學(xué)習情況生活瑣事情緒感受未來(lái)規劃很少深入交

3. 當孩子遇到困難時(shí)，您認為他/她最可能采取的應對方式是？（單選）

主動(dòng)尋求家長(cháng)幫助向老師尋求幫助向朋友傾訴自我消化回避問(wèn)題其他

4.您與孩子最近一次共同參與的娛樂(lè )/學(xué)習活動(dòng)是在什么時(shí)候？（單選）

本周內本月內三個(gè)月內4.半年以上其他

5.您認為孩子目前面臨的最大困難是？（可多選）

學(xué)習壓力大，成績(jì)不理想缺乏家人陪伴與支持經(jīng)濟困難，學(xué)習資源不足與同學(xué)/老師溝通困難親子關(guān)系緊張沉迷電子產(chǎn)品其他（請注明）：___________

第五部分家校共育需求

1. 您最希望學(xué)校提供哪方面的家庭教育支持？（多選）

親子溝通技巧培訓青少年心理知識講座學(xué)科輔導資源職業(yè)規劃指導其他______

2. 您更傾向于通過(guò)哪種方式獲取家庭教育指導?（多選）

線(xiàn)下家長(cháng)會(huì )線(xiàn)上直播課程專(zhuān)家一對一咨詢(xún)家長(cháng)互助沙龍文字資料推送其他

第六部分開(kāi)放園地

您對學(xué)校教育工作的其他建議:

再次感謝你的真誠填寫(xiě)！如果你和孩子需要進(jìn)一步幫助，可隨時(shí)聯(lián)系班主任或學(xué)校心理咨詢(xún)室。

許昌市文峰路中學(xué)心理郵箱 xcswflzxxl@126.com

許昌市東城區未成年心理健康輔導中心咨詢(xún)、預約電話(huà)：0374-3399767

許昌市未成年人心理健康成長(cháng)輔導中心預約電話(huà)0374-3325678

祝您生活愉快！

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