關(guān)于兒童及青少年家庭養育情況的調查問(wèn)卷

尊敬的各位家長(cháng)：
您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于兒童及青少年家庭養育情況的研究，請根據您的實(shí)際情況回答，此項問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究。謝謝您的配合。（該問(wèn)卷所有問(wèn)題全部由家長(cháng)填寫(xiě)，感謝支持?。?/b>

知情同意書(shū)
我們誠摯邀請您參加兒童及青少年家庭養育情況的調查研究，此項研究將嚴格保密,數據僅用于學(xué)術(shù)研究，不做任何商業(yè)用途，不披露參與者個(gè)人信息,所有數據將匿名處理，個(gè)人信息不會(huì )被泄露。研究期間，參與者可隨時(shí)了解與本人有關(guān)的信息，研究單位和批準機構可查閱研究資料，研究結果形成論文，可在公開(kāi)出版期刊發(fā)表。
1.本研究發(fā)起者詳細告知了上述事項，并回答了我的全部提問(wèn)；我已充分理解我在本研究中的權利，義務(wù)和風(fēng)險。
2 .經(jīng)充分考慮后，我自愿參與研究，填寫(xiě)本問(wèn)卷并與研究者配合，進(jìn)行本研究。
同意不同意
您所在的地區：
一、基本資料
（一）個(gè)人資料
1.您的性別
男女
2.您的出生年月
3.您的民族
漢族壯族維吾爾族回族苗族滿(mǎn)族彝族土家族藏族蒙古族布依族其他
4.您的婚姻狀況
已婚未婚離異喪偶分居
5.您的受教育程度
未完成小學(xué)小學(xué)畢業(yè)初中畢業(yè)高中畢業(yè)（包括中專(zhuān)、職高、技校）大專(zhuān)畢業(yè)本科畢業(yè)碩士研究生畢業(yè)博士研究生畢業(yè)
6.您的職業(yè)
教育工作者醫療工作者企業(yè)管理者政府公務(wù)員技術(shù)人員（如工程師、程序員等）銷(xiāo)售人員服務(wù)行業(yè)工作者（如餐飲、零售等）農業(yè)生產(chǎn)者自由職業(yè)者（如個(gè)體經(jīng)營(yíng)者）家庭主婦/主夫退休失業(yè)其他（請說(shuō)明）
（二）健康狀況
1.您是否曾被醫生診斷患有以下心血管系統疾病
高血壓冠心病/心絞痛心力衰竭心律失常（如房顫）心肌梗死中風(fēng)（腦梗死/腦出血）深靜脈血栓/肺栓塞先天性心臟病都沒(méi)有
2.若有高血壓，目前是否正在服用降壓藥物
是否
3.您是否被診斷患有以下內分泌系統疾病
1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病低血糖癥糖尿病前期成人晚發(fā)型自身免疫性糖尿病都沒(méi)有
4.您目前控制血糖的方式是
飲食控制運動(dòng)鍛煉口服降糖藥胰島素注射胰島素泵治療其他
5.您是否被診斷患有呼吸系統的疾病
哮喘慢性阻塞性肺疾病肺炎/支氣管炎睡眠呼吸暫停綜合征過(guò)敏性鼻炎間質(zhì)性肺病塵肺病支氣管擴張都沒(méi)有
6.過(guò)去12個(gè)月內，是否因上述呼吸系統疾病住院
是否
7.您是否被診斷患有以下神經(jīng)系統疾病
帕金森病阿爾茨海默病癲癇偏頭痛多發(fā)性硬化癥腦供血不足腦動(dòng)脈瘤重癥肌無(wú)力都沒(méi)有
8.是否因眩暈、暈厥或記憶力減退就醫
是否
9.您是否被診斷患有以下運動(dòng)系統的疾病
骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎腰椎間盤(pán)突出/頸椎病痛風(fēng)/高尿酸血癥強直性脊柱炎骨軟化癥腱鞘炎/滑膜炎都沒(méi)有
10.是否因骨質(zhì)疏松或外傷導致骨折
是否
11.您是否曾被診斷患有以下癌癥
肺癌乳腺癌結直腸癌前列腺癌胃癌肝癌宮頸癌皮膚癌（基底細胞癌/黑色素瘤）卵巢癌胰腺癌白血病/淋巴瘤其他癌癥都沒(méi)有
12.您是否做過(guò)以下癌癥篩查
乳腺癌鉬靶結直腸癌腸鏡/便隱血檢測肺癌低劑量CT前列腺特異性抗原檢測宮頸癌HPV/TCT檢測胃鏡/腸鏡篩查乳腺超聲甲狀腺超聲都沒(méi)有
13. 您是否被診斷患有以下其他疾病
甲狀腺疾?。卓?甲減/甲狀腺結節）腎臟疾?。I炎/腎衰竭/腎結石）自身免疫性疾?。ɡ钳?干燥綜合征/硬皮?。?/label>慢性肝?。ǜ窝?肝硬化/脂肪肝）慢性胃?。ㄎ秆?胃潰瘍/胃食管反流?。?/label>炎癥性腸?。肆_恩病/潰瘍性結腸炎）過(guò)敏性疾?。ㄈ缡澄镞^(guò)敏）都沒(méi)有
14.您是否有以下健康問(wèn)題
睡眠呼吸暫停綜合征（打鼾、憋醒）慢性疼痛（如背痛、纖維肌痛）慢性疲勞綜合征耳鳴/聽(tīng)力下降干眼癥/青光眼都沒(méi)有
（三）生活方式
1.請選擇您每周進(jìn)行運動(dòng)的頻率
每周不足1次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天運動(dòng)
2.請選擇您每次運動(dòng)的平均持續時(shí)間
不足10分鐘10-20分鐘21-30分鐘31-60分鐘超過(guò)60分鐘
3.請選擇您日常運動(dòng)的典型強度水平
非常輕松（如散步、簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)）較輕松（如慢速騎行、輕度瑜伽）中等強度（如快步走、普通騎行）較高強度（如跑步、有氧運動(dòng)）非常高強度（如快速跑、劇烈運動(dòng)）
飲酒情況
1.近一年來(lái)您多長(cháng)時(shí)間喝一次酒
從未喝過(guò);每月1次或不到1次;每月2-4次;每周2-3次;每周4次或更多
2.您一般每天喝多少杯酒？一杯酒相當于:350毫升啤酒；150毫升葡萄酒；45毫升烈性酒（白酒）
0-2 杯3或4 杯5或6 杯7-9 杯10 杯以上
3.您是否戒酒
沒(méi)有;戒過(guò)但不到1個(gè)月;戒過(guò)1-3個(gè)月;戒過(guò)3-6個(gè)月;完全戒酒6個(gè)月;不飲酒不需要戒酒
吸煙情況
1.您每天吸多少支煙
31支或以上;21-30支;11-20支;10支或以下;不吸煙
2.您每天一覺(jué)醒來(lái)后多久才吸第一支煙
5分鐘內;6-30分鐘內;31-60分鐘內;60分鐘后;不吸煙
3.過(guò)去6個(gè)月內，您是否戒煙
沒(méi)有;戒過(guò)但不到1個(gè)月;戒過(guò)1-3個(gè)月;戒過(guò)3-6個(gè)月;完全戒煙6個(gè)月;不吸煙不需要戒煙
手機成癮情況

1=從不
2=很少
3=有時(shí)
4=經(jīng)常
5=總是

你的朋友和家人抱怨你使用手機的情況

有人告訴你，你在手機上花費了太多時(shí)間

你發(fā)現自己在手機上的時(shí)間比預期長(cháng)

你嘗試減少手機使用時(shí)間但無(wú)法做到

你試圖向他人隱瞞你在手機上花費的時(shí)間

當手機一段時(shí)間不在服務(wù)范圍內時(shí)，你會(huì )一直擔心錯過(guò)電話(huà)

如果一段時(shí)間沒(méi)有檢查消息或打開(kāi)手機，你會(huì )感到焦慮

你覺(jué)得很難關(guān)閉手機

沒(méi)有手機你會(huì )感到失落

當你感到孤立時(shí)，你會(huì )用手機與他人交談

當你感到孤獨時(shí)，你會(huì )用手機與他人交談

當你情緒低落時(shí)，你會(huì )用手機讓自己感覺(jué)好些

你覺(jué)得在手機上花費的時(shí)間永遠不夠

手機讓我的消費能力膨脹？

如果你沒(méi)有手機，朋友會(huì )很難聯(lián)系到你

當你應該做其他事情時(shí)，你卻在手機上忙碌，并因此引發(fā)問(wèn)題

由于在手機上花費的時(shí)間，你的產(chǎn)出直接下降

心理健康情況

1沒(méi)有
2很輕
3中等
4偏重
5嚴重

頭痛

頭昏或昏倒

胸痛

腰痛

肌肉酸痛

心跳得很厲害

惡心或胃部不舒服

呼吸有困難

一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱

身體發(fā)麻或刺痛

喉嚨有梗塞感

感到手或腳發(fā)沉

感到身體的某一部分軟弱無(wú)力

神經(jīng)過(guò)敏，心中不踏實(shí)

頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋

忘性大

擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正

容易煩惱和激動(dòng)

胃口不好

容易哭泣

單獨一人時(shí)神經(jīng)很緊張

同異性相處時(shí)感到害羞不自在

怕單獨出門(mén)

經(jīng)常責怪自己

感到孤獨

感到苦悶

過(guò)分擔憂(yōu)

對事物不感興趣

我的感情容易受到傷害

做事必須做得很慢以保證做得正確

難以入睡

做事必須反復檢查

感到難以完成任務(wù)

難以作出決定

不能集中注意力

感到緊張或容易緊張

常常感到害怕

醒得太早

睡得不穩不深

在商店或電影院等人多的地方感到不自在

感到坐立不安心神不寧

為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱

感到要趕快把事情做完

對旁人責備求全

責怪別人制造麻煩

感到別人不理解您不同情您

感到人們對你不友好，不喜歡你

當別人看著(zhù)您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在 .

感到對別人神經(jīng)過(guò)敏

經(jīng)常與人爭論

別人對您的成績(jì)沒(méi)有作出恰當的評價(jià)

即使和別人在一起也感到孤單

從未感到和其他人很親近

對異性的興趣減退

感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢

感到比不上他人

感到自己沒(méi)有什么價(jià)值

感到對前途沒(méi)有希望

認為應該因為自己的過(guò)錯而受到懲罰

感到自己有罪

想結束自己的生命

害怕空曠的場(chǎng)所或街道

無(wú)緣無(wú)故地突然感到害怕

怕乘電車(chē)、公共汽車(chē)、地鐵或火車(chē)

感到在公共場(chǎng)合吃東西很不舒服

因為感到害怕而避開(kāi)某些東西，場(chǎng)合或活動(dòng)

一陣陣恐懼或驚恐

害怕會(huì )在公共場(chǎng)合昏倒

有想打人或傷害他人的沖動(dòng)

有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)

大叫或摔東西

自己不能控制地大發(fā)脾氣

感到任何事情都很難做

感到別人能控制你的思想

感到受騙，中了圈套或有人想抓您

感到有人在監視您談?wù)撃?/div>

感到別人想占您的便宜

旁人能知道您的私下想法

聽(tīng)到旁人聽(tīng)不到的聲音

發(fā)抖

腦子變空了

有一些不屬于您自己的想法

有一些別人沒(méi)有的想法或念頭

感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的

感到自己的腦子有毛病

感到自己的身體有嚴重問(wèn)題

必須反復洗手、點(diǎn)數目或觸摸某些東西

想到有關(guān)死亡的事

吃得太多

二.孩子基本情況（以下孩子均指本次接受調查的孩子）
（一）個(gè)人資料（請您根據孩子的實(shí)際情況填寫(xiě)）
1.您孩子（本次調查）所在年級
小學(xué)一年級小學(xué)二年級小學(xué)三年級小學(xué)四年級小學(xué)五年級小學(xué)六年級初中一年級初中二年級初中三年級高中一年級高中二年級高中三年級
2.您孩子的性別
男女
3.您孩子的年齡
4.您孩子的戶(hù)口
○城市戶(hù)口○農村戶(hù)口
5.您孩子（本次調查）的身份證號碼是（用關(guān)于區域和年齡段分析）
6.您孩子所在的學(xué)校
（二）健康狀況（請您根據孩子的實(shí)際情況填寫(xiě)）
1.您孩子（本次調查）出生情況
早產(chǎn)（<37周）足月（37周至41周+6天）過(guò)期產(chǎn)（≥42周）
2.分娩方式
自然陰道分娩（無(wú)輔助）助產(chǎn)分娩（產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)）剖宮產(chǎn)
3.若剖宮產(chǎn)，手術(shù)指征是
胎兒窘迫胎位異常（如臀位）產(chǎn)程停滯胎盤(pán)問(wèn)題（前置胎盤(pán)/胎盤(pán)早剝）母體并發(fā)癥（如子癇前期）其他
4.喂養方式
純母乳喂養混合喂養（母乳+配方奶）純配方奶喂養
5.媽媽產(chǎn)后是否進(jìn)行產(chǎn)后康復訓練
是否
6.新生兒并發(fā)癥
新生兒窒息黃疸需光療低血糖呼吸窘迫綜合征其他（請注明）無(wú)并發(fā)癥
7.孩子媽媽是否被診斷為產(chǎn)后抑郁或焦慮
是（診斷時(shí)間:產(chǎn)后____周）否不確定
47. 8.您孩子（本次調查）出生時(shí)的體重___（斤）現在的體重___（斤）
48. 9.您孩子（本次調查）出生時(shí)的身高___（厘米）現在的身高___（厘米）
10.過(guò)去12個(gè)月孩子因以下問(wèn)題就診情況
齲齒（蛀牙）牙齦出血/腫脹牙齒外傷無(wú)
11.孩子是否存在未治療的齲齒
是（疼痛/影響進(jìn)食）否不確定
12.孩子的刷牙頻率
每天≥2次每天1次偶爾/不刷
13.孩子使用含氟牙膏
是否不確定
14.孩子刷牙情況
家長(cháng)全程幫助家長(cháng)偶爾監督孩子獨立完成
15.孩子每日攝入含糖食品/飲料頻率（如糖果、蛋糕、碳酸飲料）
≥3次/天1-2次/天偶爾幾乎不
16.孩子過(guò)去12個(gè)月是否接受口腔檢查
是否
17.孩子是否接受過(guò)以下預防措施
窩溝封閉局部涂氟口腔健康教育無(wú)
18.您對孩子口腔健康的重視程度
非常重視重視一般不重視非常不重視
19.孩子是否已佩戴眼鏡或隱形眼鏡
是（類(lèi)型:近視/遠視/散光/弱視/其他）否
20.孩子最近一次視力檢查時(shí)間
6個(gè)月內1年內1-3年前從未檢查
21.醫生是否診斷過(guò)以下眼部問(wèn)題
近視遠視散光弱視（懶惰眼）斜視（斗雞眼/外斜視）色盲其他
22.孩子每天使用電子屏幕（手機/平板/電腦/電視）的時(shí)間
<1小時(shí)1-2小時(shí)2-4小時(shí)>4小時(shí)
23.孩子閱讀或寫(xiě)作業(yè)時(shí)，是否保持30cm以上的距離
總是有時(shí)很少孩子看手機電腦等電子產(chǎn)品的具體內容有哪些?網(wǎng)課/教育APP等學(xué)習）打游戲看抖音等視頻視頻通或者聊天其他
24.孩子是否每用眼20分鐘，休息20秒（看遠處）
是否偶爾
25.孩子是否有以下不良用眼習慣
躺著(zhù)看書(shū)/玩手機在昏暗光線(xiàn)下用眼揉眼睛頻繁長(cháng)時(shí)間盯著(zhù)屏幕不眨眼其他________
26.孩子近期是否出現以下情況
經(jīng)常瞇眼或揉眼看東西湊得很近頻繁眨眼眼睛紅、癢或干澀抱怨頭痛或眼睛累看東西模糊或重影其他
27.這些癥狀是否影響學(xué)習或日常生活
是否
28.父母或兄弟姐妹是否有以下視力問(wèn)題
高度近視（>600度）弱視斜視青光眼/白內障（家族遺傳）其他
29.孩子是否定期（每半年/一年）做視力檢查
是否
30.孩子是否采取過(guò)視力保護措施
佩戴防藍光眼鏡使用護眼臺燈堅持戶(hù)外活動(dòng)（每天≥2小時(shí)）其他
31.您最關(guān)心孩子的哪方面視力問(wèn)題
近視防控弱視/斜視矯正科學(xué)用眼習慣培養其他
32.您希望獲得哪些視力健康指導
護眼飲食建議正確用眼姿勢視力檢查指南近視矯正方法其他
33. 孩子是否患有以下?tīng)I養相關(guān)疾病
缺鐵性貧血維生素D缺乏性佝僂病鈣缺乏癥食物過(guò)敏（如牛奶、雞蛋、堅果，具體:）乳糖不耐受鋅缺乏癥蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養不良都沒(méi)有
34. 孩子是否被診斷患有以下呼吸系統疾病
支氣管哮喘過(guò)敏性鼻炎/結膜炎慢性扁桃體炎/腺樣體肥大反復呼吸道感染肺炎（支原體/細菌性）慢性阻塞性肺疾?。ê币?jiàn)于兒童）支氣管擴張都沒(méi)有
35. 若患有哮喘，最近一次發(fā)作在多久前
過(guò)去1個(gè)月內1-3個(gè)月3-6個(gè)月超過(guò)6個(gè)月未發(fā)作過(guò)
36. 孩子是否被診斷患有以下心血管系統疾病
先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動(dòng)脈導管未閉）兒童高血壓川崎?。ㄔ蓟蚝筮z癥）心肌炎心律失常（如早搏）都沒(méi)有
37. 孩子是否被診斷患有以下消化系統疾病
小兒胃炎/胃潰瘍腸易激綜合征（IBS）腸套疊乳糖不耐受炎癥性腸?。肆_恩病/潰瘍性結腸炎）便秘/功能性消化不良都沒(méi)有
38. 孩子是否被診斷患有以下內分泌與代謝系統疾病
1型糖尿病2型糖尿病/青少年發(fā)病型糖尿病性早熟（女孩<8歲、男孩<9歲第二性征發(fā)育）甲狀腺功能亢進(jìn)/減退生長(cháng)激素缺乏癥都沒(méi)有
39. 孩子是否被診斷患有以下神經(jīng)系統疾病
癲癇注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）抽動(dòng)障礙（如抽動(dòng)癥）自閉癥譜系障礙偏頭痛熱性驚厥（曾發(fā)作≥2次）腦癱都沒(méi)有
40. 孩子是否被診斷患有以下泌尿系統疾病疾病
腎小球腎炎腎病綜合征泌尿系統感染（尿頻、尿痛）先天性腎積水遺尿癥（≥5歲夜間尿床）都沒(méi)有
41. 孩子是否被診斷患有以下血液與免疫系統疾病疾病
地中海貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）白血病/淋巴瘤免疫缺陷?。ㄈ缦忍煨缘捅N球蛋白血癥）都沒(méi)有
42. 孩子是否曾感染過(guò)以下傳染病
手足口病水痘流感猩紅熱腮腺炎諾如病毒感染甲肝/乙肝肺結核新冠病毒感染都沒(méi)有
43.孩子是否曾因運動(dòng)或意外導致骨折、脫臼等損傷
是否
44.孩子是否曾因溺水、車(chē)禍等嚴重意外就醫
是否
45. 孩子是否有過(guò)燒燙傷、動(dòng)物咬傷等傷害經(jīng)歷
是否
46. 孩子是否被診斷患有以下疾病
脊柱側彎（駝背、高低肩）扁平足/足外翻慢性鼻竇炎蕁麻疹/過(guò)敏性紫癜都沒(méi)有
（三）生活方式（請根據孩子的實(shí)際情況填寫(xiě)）
1.您孩子平均每天戶(hù)外活動(dòng)多長(cháng)時(shí)間
少于30分鐘30分鐘至59分鐘1小時(shí)至1小時(shí)59分鐘2小時(shí)至3小時(shí)超過(guò)3小時(shí)
2.您孩子中午在哪里用餐
學(xué)校托管機構家里親戚/朋友家
3.您孩子中午在哪里休息
學(xué)校有專(zhuān)門(mén)休息的地方學(xué)校湊合一下托管機構家里親戚/朋友家
4.您孩子晚上放學(xué)后在哪里用餐
學(xué)校托管家里親戚/朋友家
5.您孩子晚上放學(xué)后在哪里休息
住校家里親戚/朋友家
6.您孩子作業(yè)主要由誰(shuí)輔導
孩子自己完成父親輔導母親輔導哥哥姐姐輔導祖父母/外祖父母老師親戚/朋友托管老師
7.您孩子平均每天聽(tīng)有聲讀物多長(cháng)時(shí)間(如小度、小愛(ài)同學(xué)，天貓精靈等）
少于30分鐘30分鐘至59分鐘1小時(shí)至1小時(shí)59分鐘2小時(shí)至3小時(shí)超過(guò)3小時(shí)
8.您孩子報名課外輔導班的情況
沒(méi)有報任何課程報線(xiàn)上課程報線(xiàn)下課程
9.您孩子報名課外輔導班的數量和種類(lèi)（目前在學(xué)的，包括線(xiàn)下+線(xiàn)上）
1234567個(gè)以上
10.您孩子報名課外輔導班的種類(lèi)（目前在學(xué)的，包括線(xiàn)下+線(xiàn)上）
學(xué)科類(lèi)課程[語(yǔ)言學(xué)習:英語(yǔ)、漢語(yǔ)、其他外語(yǔ)（如法語(yǔ)、西班牙語(yǔ)等）]。拼讀、語(yǔ)法、寫(xiě)作、口語(yǔ)表達課程。雙語(yǔ)閱讀或繪本閱讀課程。數學(xué):基礎數學(xué):計算、幾何、邏輯思維。高階數學(xué):奧數、數學(xué)建模。科學(xué):基礎科學(xué):物理、化學(xué)、生物。STEM課程（科學(xué)、技術(shù)、工程、數學(xué)）。實(shí)驗課程:科學(xué)實(shí)驗視頻或指導。藝術(shù)與創(chuàng )造類(lèi)課程（繪畫(huà)與美術(shù):畫(huà)畫(huà):水彩、素描、漫畫(huà)等。手工制作:紙藝、陶藝、DIY課程。）編程與技術(shù)類(lèi)課程（編程:圖形化編程:Scratch、Blockly。高級編程:Python、Java、C++。游戲開(kāi)發(fā)與APP設計。人工智能與機器人:AI基礎知識。機器人編程與制作。技術(shù)應用:視頻剪輯、動(dòng)畫(huà)制作。3D建模與打印。)興趣與素質(zhì)類(lèi)課程（閱讀與寫(xiě)作:讀書(shū)會(huì )、名著(zhù)賞析。創(chuàng )意寫(xiě)作、作文指導。邏輯與思維訓練:記憶力訓練。邏輯推理與腦力開(kāi)發(fā)。)棋類(lèi)課程（國際象棋、圍棋、五子棋等）心理與社交:情商培養。心理健康課程。健康類(lèi)課程（健康與營(yíng)養:健康飲食習慣。體態(tài)訓練與保護課程。)特殊興趣課程（職業(yè)啟蒙:小小科學(xué)家、小小醫生、小小工程師。文化與歷史:歷史故事、世界文化。傳統文化（書(shū)法、古詩(shī)詞）動(dòng)植物知識:寵物養護。動(dòng)物行為與植物種植課程。
11.您孩子報名課外輔導班的每周花費的時(shí)長(cháng)
<2小時(shí)2-4小時(shí)（不含4）4-6小時(shí)（不含6）6-8小時(shí)（不含8）8-10小時(shí)（不含10）10-12小時(shí)（不含12）12-14小時(shí)（不含14）大于等于14小時(shí)
兒童睡眠情況（請您根據孩子的實(shí)際情況填寫(xiě)）
這份問(wèn)卷將有助于對您孩子的睡眠覺(jué)醒節律以及睡眠行為問(wèn)題有更好的了解。請回答每一個(gè)問(wèn)題，在答題過(guò)程中請結合孩子最近6個(gè)月的睡眠情況進(jìn)行填寫(xiě)或選擇答案。
1.大多數情況下，孩子晚上的睡眠時(shí)間（不包括白天午睡）有多少小時(shí)
≥12小時(shí)≥11至<12小時(shí)≥10至<11小時(shí)≥9至<10小時(shí)≥8至<9小時(shí)≥7至<8小時(shí)≥6至<7小時(shí)≥5至<6小時(shí)<5小時(shí)
2.大多數情況下，孩子白天午睡有多久
無(wú)午睡習慣<30分鐘≥30至<60分鐘≥60至<90分鐘≥90至<120分鐘≥120分鐘
3.通常孩子上床后要多長(cháng)時(shí)間才能睡著(zhù)
<15分鐘≥15至<30分鐘≥30至<45分鐘≥45至<60分鐘≥60分鐘
4.孩子不愿或不想上床睡覺(jué)
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
5.晚上睡覺(jué)時(shí)孩子入睡困難
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
6.孩了在入睡時(shí)會(huì )感到焦慮或害怕
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
7.孩子在剛睡著(zhù)/入睡時(shí)會(huì )有突然嚇到、驚跳或抽動(dòng)表現
從不偶爾(1~2次/月或更少)有時(shí)(1-2次/周)經(jīng)常(3-5次/周)總是/日常(>5次/周)
8.孩子在剛睡著(zhù)/入睡時(shí)會(huì )出現重復性動(dòng)作，比如不停抖動(dòng)或搖頭
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
9.孩了在剛睡著(zhù)/入睡時(shí)會(huì )經(jīng)歷逼真的夢(mèng)境/幻覺(jué)場(chǎng)景
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
10.孩子在剛睡著(zhù)/入睡時(shí)會(huì )出很多的汗
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
11.孩子晚上睡覺(jué)時(shí)會(huì )醒來(lái)兩次或以上
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
12.孩子晚上睡覺(jué)時(shí)夜醒后，會(huì )很難再睡著(zhù)
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
13.孩子晚上睡覺(jué)時(shí)不安穩，常有肢體運動(dòng)，比如腿部的抽動(dòng)、經(jīng)常改變睡覺(jué)姿勢或踢被子
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
14.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì )打鼾/打呼嚕
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
15.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì )出現憋氣或氣急等呼吸困難的表現
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
16.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì )出現喘氣或無(wú)法呼吸/呼吸暫停的表現
從不偶爾(1~2次/月或更少)有時(shí)(1-2次/周)45-60分鐘經(jīng)常(3-5次/周)總是/日常(>5次/周)
17.孩子在熟睡時(shí)會(huì )出很多汗
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
18.孩子會(huì )夢(mèng)游
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
19.孩子會(huì )說(shuō)夢(mèng)話(huà)
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
20.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì )磨牙
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
21.孩子會(huì )大叫驚醒或迷糊地醒來(lái)，不是清醒的狀態(tài)，第二天早上就不記得了
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
22.孩子會(huì )做噩夢(mèng)，第二天早上就不記得了
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
23.孩子早上很難自己醒來(lái)或起床
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
24.孩子早上醒來(lái)后感到很累或很疲乏
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
25.孩子早晨醒來(lái)后身體不愛(ài)動(dòng)或不能動(dòng)
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
26.孩子會(huì )出現白天嗜睡或經(jīng)常犯困
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
27.孩子白天會(huì )不分場(chǎng)合地突然睡著(zhù)
從不偶爾（1~2次/月或更少）有時(shí)（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是/日常（>5次/周）
心理健康情況

不符合
有點(diǎn)符合
完全符合

能體諒別人

很樂(lè )意與他人分享東西(零食、玩具、筆等等)

如果有人有需要時(shí)，會(huì )很樂(lè )意幫助他人

有一個(gè)以上好朋友

受其他小朋友歡迎

愛(ài)護年幼的孩子

經(jīng)常主動(dòng)幫助他人

做事前會(huì )三思而后行

做事情能堅持到底

比較順從，通常聽(tīng)從大人的指令

不能安靜、過(guò)分活躍

經(jīng)常坐立不安，動(dòng)個(gè)不停。

注意力不集中

相比與同齡人，更喜歡與大人相處

很憂(yōu)慮，常常有很多擔憂(yōu)

經(jīng)常情緒低落，易哭，表現不開(kāi)心

在陌生環(huán)境下，沒(méi)有自信心，畏手畏腳

怕事，易受驚嚇

孤僻，大部分時(shí)候一個(gè)人玩

受其他孩子欺負

經(jīng)常與其他孩子吵架或欺負他人

經(jīng)常撒謊

有偷盜行為

經(jīng)常訴頭痛、肚子痛或其它身體不舒服

經(jīng)常大吵大鬧、發(fā)脾氣

兒科癥狀查對項目情況（PSC-17）

從不
有時(shí)
時(shí)常

感覺(jué)悲傷，不快樂(lè )

感覺(jué)無(wú)希望

看不起自己

太多憂(yōu)慮

似乎興致樂(lè )趣不多

煩躁的，不能坐定

太多白日夢(mèng)

容易分心

難于集中精神

太愛(ài)動(dòng)，不?；顒?dòng)

和其他孩子打架

不遵守規矩

不明白他人的感覺(jué)

取笑他人

因自己的煩惱而責備他人

拒絕分享

拿取不屬于自己的東西

三．家庭教養方式
（一）家庭基本情況
1.您的家庭年平均收入
低于1萬(wàn)元1萬(wàn)元2.9萬(wàn)元3萬(wàn)元至4.9萬(wàn)元5萬(wàn)元至9.9萬(wàn)元10萬(wàn)元至14.9萬(wàn)元15萬(wàn)元至19.9萬(wàn)元20萬(wàn)元至29.9萬(wàn)元30萬(wàn)元至39.9萬(wàn)40萬(wàn)原至49.9萬(wàn)大于50萬(wàn)元
2.您家庭的孩子數量
1234個(gè)及以上
3.本次調查的孩子排行第幾
1234個(gè)及以上
（二）閱讀情況
小學(xué)生家庭閱讀環(huán)境情況

1
2
3
4
5

家庭藏書(shū)量≥30本，包含繪本、童話(huà)、科普等適齡書(shū)籍。

孩子有專(zhuān)屬書(shū)架/閱讀角，能自由取閱書(shū)籍。

家長(cháng)每周≥3次陪孩子共讀，并聲情并茂講故事。

家長(cháng)鼓勵孩子用繪畫(huà)、表演等方式復述閱讀內容。

家庭定期帶孩子去圖書(shū)館、書(shū)店或參與閱讀活動(dòng)。

初中生家庭閱讀環(huán)境情況

1
2
3
4
5

家庭藏書(shū)覆蓋文學(xué)、歷史、科普、藝術(shù)等多領(lǐng)域（≥50本）。

家長(cháng)與孩子共讀同一本書(shū)，并討論觀(guān)點(diǎn)（如每月1次）。

家長(cháng)引導孩子做讀書(shū)筆記或思維導圖整理內容。

家庭支持孩子通過(guò)閱讀解決實(shí)際問(wèn)題（如查資料完成課題）。

孩子能自主選擇書(shū)籍，家長(cháng)僅提供建議而非強制要求。

高中生家庭閱讀環(huán)境情況

1
2
3
4
5

家庭藏書(shū)包含經(jīng)典名著(zhù)、學(xué)術(shù)著(zhù)作、前沿科普等深度讀物。

家長(cháng)與孩子討論書(shū)籍中的社會(huì )議題或哲學(xué)問(wèn)題（如偏見(jiàn)、倫理）。

孩子能主動(dòng)通過(guò)閱讀補充課堂知識（如文學(xué)史、科學(xué)論文）。

家庭支持孩子參與讀書(shū)會(huì )、寫(xiě)作比賽等深度活動(dòng)。

孩子能平衡課業(yè)與休閑閱讀，每天閱讀≥30分鐘。

（三）教養方式
左右兩邊哪個(gè)答案越符合，越靠近哪個(gè)分數，請您根據具體情況做選擇
1.我是這種家長(cháng)
對孩子可以做什么事情設置限制
1
2
3
4
5
6
7
讓我的孩子做他/她想做的任何事
2.當我的孩子行為不當時(shí):
我會(huì )馬上做點(diǎn)什么
1
2
3
4
5
6
7
-77777
我會(huì )在之后做點(diǎn)什么
3.當我的孩子行為不當時(shí)，我會(huì )抓、打或拍我的孩子
從來(lái)不或很少
1
2
3
4
5
6
7
-77777
總是這樣
4.當我的孩子行為不當時(shí)
我很少用臟話(huà)或咒罵
1
2
3
4
5
6
7
-77777
-77777
我經(jīng)常使用不好的話(huà)
5.當我的孩子行為不當時(shí):
我和孩子通常會(huì )陷入長(cháng)期的爭論中
1
2
3
4
5
6
7
-77777
我們沒(méi)有陷入爭論中
6.當我的孩子行為不當時(shí)
我會(huì )給孩子講很久道理
1
2
3
4
5
6
7
我的話(huà)簡(jiǎn)短、中肯、準確
7.當我的孩子行為不當時(shí)
我會(huì )提高嗓門(mén)或者喊叫
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )平靜的和孩子說(shuō)話(huà)
8.在我解決問(wèn)題之前
我多次提醒或警告孩子
1
2
3
4
5
6
-77777
我只提醒或警告一次
9.當我心煩意亂或情緒低落時(shí)
我對孩子很挑剔
1
2
3
4
5
6
7
我并沒(méi)有比平常更挑剔
10當我告訴我的孩子不要做某事
我會(huì )說(shuō)很少的話(huà)
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )說(shuō)很多話(huà)
11.當我的孩子纏著(zhù)我時(shí)
我可以忽略他的糾纏
1
2
3
4
5
6
7
我不能忽略他的糾纏
12.我威脅說(shuō)我要做某事時(shí)
我確信我會(huì )做
1
2
3
4
5
6
7
我知道我不會(huì )真的去做
13.如果對孩子說(shuō)“不”沒(méi)有立刻生效
我會(huì )采取其他行動(dòng)
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )一直說(shuō)話(huà)讓孩子明白
14.當我想讓我的孩子停止做某事時(shí)
我堅定地告訴孩子停下來(lái)
1
2
3
4
5
6
7
我哄或求孩子停下來(lái)
15.當我的孩子離開(kāi)我的視線(xiàn)
我總是不知道孩子在干嘛
1
2
3
4
5
6
7
我總是很清楚孩子在干嘛
16.在我的孩子出了問(wèn)題之后
我經(jīng)常怨恨或記仇
1
2
3
4
5
6
7
事情很快就能恢復正常
17.當我們不在家的時(shí)候
我用在家的方式對待孩子
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )讓孩子逃脫懲罰
18.當我的孩子做了我不喜歡的事情
我每次都會(huì )做點(diǎn)什么
1
2
3
4
5
6
7
我經(jīng)常讓它過(guò)去
19.當我的孩子出問(wèn)題的時(shí)候
事情會(huì )越來(lái)越多，我會(huì )做出我不想做的事情
1
2
3
4
5
6
7
事情不會(huì )失控
20.當我的孩子不按我的要求做時(shí)
我經(jīng)常讓它過(guò)去或者停止要求，自己來(lái)做
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )采取其他的行動(dòng)
21.當我發(fā)出合理的威脅或警告時(shí)
我通常不會(huì )真的執行
1
2
3
4
5
6
7
我總會(huì )按照我說(shuō)的做
22.如果對孩子說(shuō)“不”，沒(méi)有起作用時(shí)
我會(huì )采取其他的行動(dòng)
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )給孩子一些好東西來(lái)讓他/她好好表現
23.當我的孩子行為不當時(shí)
我不會(huì )生氣，會(huì )冷靜地處理這件事
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )非常沮喪或生氣，以至于孩子能看出我很失落
24.當我的孩子行為不當時(shí)
我讓我的孩子告訴我他/她為什么這樣做
1
2
3
4
5
6
-77777
我會(huì )說(shuō)“不”或采取其他行動(dòng)
25.當我的孩子行為不當，但表現出很抱歉時(shí)
我會(huì )像往常一樣處理這個(gè)問(wèn)題
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )讓這件事過(guò)去
26.當我說(shuō)我的孩子不能做什么的時(shí)候
不管怎樣我還是讓孩子去做了
1
2
3
4
5
6
7
我堅持我說(shuō)的話(huà)
27.當我不得不去處理一個(gè)其他的事情時(shí)
我告訴孩子我對此很抱歉
1
2
3
4
5
6
7
我不會(huì )說(shuō)抱歉
28.當我的孩子做了我不喜歡的事情，我侮辱我的孩子，說(shuō)難聽(tīng)的話(huà)，或者罵我的孩子
從不或很少
1
2
3
4
5
6
7
總是這樣
29.如果我的孩子在我處理問(wèn)題時(shí)頂嘴或抱怨
我會(huì )忽略抱怨并堅持我說(shuō)的話(huà)
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )專(zhuān)門(mén)告訴孩子不要抱怨或頂嘴
30.如果孩子在我說(shuō)“不”的時(shí)候表達出不高興
我會(huì )讓步并向孩子屈服
1
2
3
4
5
6
7
我會(huì )堅持我說(shuō)的話(huà)
（四）父母評親子關(guān)系情況

非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意

我的孩子愿意與我分享他們的日常生活。

我的孩子主動(dòng)告訴我他們的感受和想法。

我的孩子對我表現出足夠的尊重和理解。

我和孩子之間有著(zhù)彼此信任的基礎。

我的孩子表現出對我深深的愛(ài)和關(guān)心。

我的孩子在需要時(shí)總是會(huì )依賴(lài)我。

我和孩子之間的溝通通常是積極的。

我的孩子會(huì )聽(tīng)取我的建議。

我和孩子能夠輕松討論任何話(huà)題。

我和孩子之間幾乎沒(méi)有溝通障礙。

我的孩子愿意接受我的指導和幫助。

我和孩子有很多共同的興趣和話(huà)題。

我覺(jué)得我能夠理解我的孩子。

我和孩子之間經(jīng)常因為小事?tīng)幊场?/div>

我的孩子有時(shí)會(huì )對我表現出不耐煩或抗拒。

我和孩子之間會(huì )出現緊張的對話(huà)。

我和孩子在一些問(wèn)題上經(jīng)常存在爭論。

我有時(shí)感到自己和孩子的關(guān)系有些疏遠。

我和孩子之間的意見(jiàn)分歧通常很難調和。

我和孩子之間的關(guān)系會(huì )因為一些外界壓力而緊張。

我和孩子的關(guān)系讓我感到滿(mǎn)意。

我和孩子的關(guān)系讓我感到快樂(lè )和自豪。

我對親子關(guān)系的現狀感到滿(mǎn)意。

我和孩子一起度過(guò)的時(shí)間讓我感到充實(shí)。

我和孩子能夠有效地解決沖突。

我和孩子在面對問(wèn)題時(shí)能夠互相支持。

我的孩子讓我感到驕傲。

我的孩子和我之間的關(guān)系是和諧的。

如若您愿意接受我們的電話(huà)訪(fǎng)談，請留下您的電話(huà)

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