TACE術(shù)后患者自我管理積極度現狀問(wèn)卷調查

知情同意書(shū)
尊敬的女士/男士:
     您好!我是湖南省人民醫院護士,現正在進(jìn)行研究課題的實(shí)施和數據收集工作,我的課題是"TACE術(shù)后患者自我管理積極度現狀及影響因素研究",研究的目的是通過(guò)調查肝癌介入術(shù)后患者自我管理積極度水平及影響因素,以便為今后提高患者術(shù)后積極度的干預措施提供理論依據,非常感謝您的支持。
   1.您參加本課題可以獲得疾病以及健康信息方面的知識,本課題的研究成果可以給社會(huì )和健康帶來(lái)益處。
   2.參與本項研究,我們不會(huì )向您收取任何費用。
   3.本次調查全程匿名進(jìn)行,保證您的資料將被嚴格保密,數據僅供學(xué)術(shù)參考。
   4.研究者會(huì )給您提供關(guān)于個(gè)人資料、積極度量表、健康希望量表、家庭關(guān)懷度指數量表、自我管理效能感的問(wèn)卷調查表,需要您按照問(wèn)卷指導語(yǔ)填寫(xiě),如果有任何問(wèn)題您可以隨時(shí)詢(xún)問(wèn)。
   5.本課題不會(huì )給您的身心等各方面帶來(lái)任何傷害,在研究過(guò)程中,您可以在任何時(shí)候選擇退出本研究。
   如果您愿意參加,請您簽署知情同意書(shū)!對您的參與表示由衷的感謝!真誠地感謝您的支持與配合,預祝您早日康復,健康快樂(lè ),生活幸福!
研究者聲明:
   本研究保證您的資料將被嚴格保密、數據僅供學(xué)術(shù)參考。
   您有選擇不參與,或者中途退出的權利,并且不會(huì )因此得到不平等待遇。本研究完全尊重您的意見(jiàn),問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中您有權選擇離開(kāi)或放棄。
知情同意聲明:
   我已被告知本研究的目的、意義、方法、過(guò)程、風(fēng)險及獲益情況。我有充足的時(shí)間進(jìn)行提問(wèn),答復令我滿(mǎn)意。
   我有選擇不參與,或者中途退出的權利。我已閱讀并同意參與此項研究。
1. 您的年齡段:
2. 您的性別:
3. 婚姻狀況
4. 文化程度
5. 職業(yè)
6. 居住地
7. 居住情況
8. 家庭月收入
9. 醫療付費方式
10. 病程時(shí)間
11. 腫瘤分期
12. TACE次數
13. 肝功能分級
14. 不良反應分級
以下為反映您在治療中的自我管理行為積極度水平,請根據自身真實(shí)情況在相應的位置畫(huà)“ √ ”
15. 患者積極度量表
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
  • 不適用
1.我可以為管理我的健康負責。
2.在自己的健康照護上采取主動(dòng)的角色是決定健康和能力發(fā)揮的最重要因素。
3.我知道醫生開(kāi)立的每項處方藥物的作用。
4.即使醫護人員沒(méi)有問(wèn)及,我也有信心能夠告訴他們我所在意的健康問(wèn)題。
5.我有信心能分辨什么時(shí)候我需要去看醫生以及什么時(shí)候我能夠自行處理我的健康問(wèn)題。
6.我清楚了解我必須在生活習慣上做改變,例如飲食及運動(dòng)以獲得更好的健康。
7.我有信心能夠堅持我需要的居家治療。
8.我有信心能夠采取一些行動(dòng)以有助于預防或減緩一些癥狀或健康上的問(wèn)題。
9.我有信心能夠找到有關(guān)我健康狀況和維持健康方式的可靠咨詢(xún)。
10.我有信心遵循醫護人員在醫療上的建議,如改變我的飲食或定期運動(dòng)。
11.我了解我健康問(wèn)題的根源與起因。
12.我知道我對我的健康有不同的治療選擇。
13.我能持續的為我的健康而改變生活起居方式。
14.我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問(wèn)題。
請您閱讀以下各個(gè)項目,這些問(wèn)題的回答不要做過(guò)多的考慮,選擇最符合你的情緒情況選項
16. 健康希望量表(HHI)
  • 1非常不同意
  • 2不同意
  • 3同意
  • 4非常同意
1.我用積極的態(tài)度對待生活。
2我對生活有短期、中期或長(cháng)期的目標。
3.我覺(jué)得自己非常孤單。
4即使目前處境艱難,我仍能看見(jiàn)光明
5.我對治療有信心。
6.我對未來(lái)感到害怕。
7我經(jīng)?;貞浧鹨郧暗目鞓?lè )時(shí)光。
8.我感到我有力量戰勝困難。
9.我能給予和接受別人愛(ài)與關(guān)懷。
10.我應該采取積極的行動(dòng)使疾病向好轉的方向發(fā)展。
11.我相信只要自己努力,每天都能發(fā)揮自己應有的作用。
12.我覺(jué)得生活有價(jià)值、有意義、過(guò)的很實(shí)在。
在您患病期間, 您家人的做法是
17. 家庭關(guān)懷指數問(wèn)卷
  • 1經(jīng)常這樣
  • 2有時(shí)這樣
  • 3幾乎很少
1.當我遇到問(wèn)題時(shí),可以從家人得到滿(mǎn)意的幫助
2.我很滿(mǎn)意家人與我討論各種事情以及分擔問(wèn)題的方式
3.當我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí),家人都能接受且給予支持。
4.我很滿(mǎn)意家人對我的情緒(喜、怒、哀、樂(lè ))表示關(guān)心和愛(ài)護的方式
5.我很滿(mǎn)意家人與我共度時(shí)光的方式
請您閱讀以下各個(gè)項目,這些問(wèn)題的回答不要做過(guò)多的考慮,選擇最符合你的情緒情況選項
18. 自我管理效能感
  • 1沒(méi)有信心
  • 2有一點(diǎn)信心
  • 3有信心
  • 4很有信心
  • 5非常有信心
1.從我的意識中排除令人苦惱的想法
2.利用放松來(lái)減輕我的焦慮3主動(dòng)尋找方法來(lái)緩解壓力
4.做事情來(lái)幫助我克服當前的情緒困擾
5.即使是當我感覺(jué)不好時(shí),我也會(huì )努力緩解壓力
6設法控制疾病相關(guān)的焦慮,不讓它發(fā)展到無(wú)法控制的程度
7.想想那些比我年輕的人都生病了,自己的身體狀況還算是好的了
8.通過(guò)關(guān)注與我疾病不相關(guān)的事情來(lái)減輕我的焦慮
9.相信壓力是可以被控制的
10.能從醫生推薦的治療方法中選擇到一種適合我自己的方法
11能對于自己的治療方案做出選擇
12能自己決定接受或者不接受治療
13.自從生病后,仍能體驗到生活的樂(lè )趣
14能為自己做些特別的事情讓生活更美好
15.相信自己能夠應付疾病壓力,我很滿(mǎn)意家人與我共度時(shí)光的方式
16盡自己的能力幫助其他病人度過(guò)疾病和治療
17相信治療還沒(méi)有那么糟
18.使自己的壓力控制在健康的范圍內
19.關(guān)注生活中其他重要的事情
20.相信我能夠找到自我內在的力量(信仰,意志等)來(lái)治療
21相信自己一定會(huì )戰勝疾病
22找到一種方法來(lái)幫助我度過(guò)這段困難時(shí)間
23我對于自己的健康狀態(tài)持有積極的態(tài)度
24做事情幫助我克服當前軀體上的困擾
25做事情來(lái)控制我的疲乏
26.如果我感到郁悶,我會(huì )想辦法自我調整
27.能夠積極應對治療的副作
28能正確應對疾病和治療所帶來(lái)的沮喪情緒
更多問(wèn)卷 復制此問(wèn)卷
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