糖尿病危險因素排查調查問(wèn)卷（健康人群?jiǎn)?wèn)卷）

知情提示★ 糖尿病危險因素調查問(wèn)卷知情同意書(shū)▼

親愛(ài)的先生/女士：

您好！

糖尿病是當今社會(huì )嚴重危害人類(lèi)健康的一種常見(jiàn)慢性疾病，其發(fā)病率逐年上升，且呈現出年輕化趨勢。為了更好地了解糖尿病的危險因素，提高預防和治療效果，我們正在進(jìn)行一項關(guān)于糖尿病危險因素排查的調查研究。本研究將通過(guò)問(wèn)卷調查的方式，收集您的個(gè)人信息、生活習慣、健康狀況等相關(guān)數據。

我們承諾，您在問(wèn)卷上填寫(xiě)的所有信息將僅用于科學(xué)研究，并嚴格保密。您的個(gè)人資料在研究過(guò)程中不會(huì )被泄露，也不會(huì )被用于其他任何目的。在簽署此知情同意書(shū)之前，您已經(jīng)充分了解并理解了上述內容，并自愿參與本次研究。我們衷心感謝您的支持和配合！

一、基本信息

問(wèn)題一：您的年齡是_______歲

問(wèn)題二:您的性別是?

男女

問(wèn)題三:您的職業(yè)是什么?（目前職業(yè)或退休前職業(yè)）

專(zhuān)業(yè)人士（如律師、建筑師、醫護人員、教師等）事業(yè)單位、公務(wù)員、政府工作人員公司職員（如技術(shù)研發(fā)、市場(chǎng)/公關(guān)、財務(wù)、客服、行政人員、銷(xiāo)售等）服務(wù)業(yè)（餐飲服務(wù)員、售貨員等）農、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員自由職業(yè)者（作家/藝術(shù)家/攝影師/導游等）無(wú)業(yè)或待業(yè)學(xué)生（請填寫(xiě)所處教育階段/如小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、職高、本科、大專(zhuān)、碩士、博士、博士后）其他:

問(wèn)題四:您的文化程度是什么?

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)/職高本科/大專(zhuān)碩士及以上

二、家族病史

問(wèn)題五:您的家族中是否有人患過(guò)糖尿病?

（如果您選擇“是”，請繼續回答一下問(wèn)題。）

一級親屬（如:父母、兄弟姐妹、子女）二級親屬（如:祖父母、外祖父母、叔伯姑姨舅等）無(wú)人患病

問(wèn)題六:大概患病年齡是__歲

三、生活習慣與健康狀況

問(wèn)題七:您的身高（cm）以及體重(kg)分別為_(kāi)_______ ?(例如：160cm，50kg)

問(wèn)題八:您是否有吸煙習慣?（包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙）

主動(dòng)吸煙（每天吸1支以上并連續或累計吸煙6個(gè)月）被動(dòng)吸煙（平均每周至少暴露于二手煙環(huán)境1天及以上）無(wú)

問(wèn)題九:您是否有飲酒習慣?（飲酒:平均每周飲酒至少1次，且持續至少1年）

是否

問(wèn)題十:您是否有體育鍛煉的習慣?（體育鍛煉:每周至少鍛煉3次，每次至少鍛煉半小時(shí)，平時(shí)走路除外）

是否

問(wèn)題十一:您是否經(jīng)常感到長(cháng)期不良情緒（如:焦慮、抑郁等）?

是否

問(wèn)題十二:您的飲食習慣如何?

多食肉，油膩飲食（肉多、油多）多食蔬菜，菜多于肉（少油、少鹽）均衡飲食、菜肉比例均衡（攝入適量的、多樣化的食物）

問(wèn)題十三:您是否有高血壓病史?

是，請補充注明確診年齡:______歲否

問(wèn)題十四:您是否有高血脂病史?

是，請補充注明確診年齡:_________歲否

問(wèn)題十五:您是否有心臟病病史?

是，請補充注明確診年齡:________歲否

問(wèn)題十六:您是否有其他慢性疾病病史?

是，請注明疾病名稱(chēng)及確診年齡:否

四、其他相關(guān)信息

問(wèn)題十七:您是否曾經(jīng)被診斷為糖尿病前期（空腹血糖受損或糖耐量受損）?

是，請補充注明確診年齡:_______歲否

問(wèn)題十八:您是否曾經(jīng)嘗試過(guò)控制體重或改善生活方式以預防糖尿病?

如果您選擇“是”，請注明采取的措施:否

問(wèn)題十九:您是否了解糖尿病的預防知識?

是，請簡(jiǎn)要描述您了解的預防措施：否

問(wèn)題二十:您是否定期進(jìn)行體檢?

是，請注明體檢頻率：否

問(wèn)題二十一:您是否曾經(jīng)接受過(guò)糖尿病篩查?

是，請注明最近一次篩查的時(shí)間及結果：否

問(wèn)題二十二:您是否認為自己有患糖尿病的風(fēng)險?

是，請簡(jiǎn)要說(shuō)明原因否

問(wèn)題二十三:您是否愿意參與糖尿病相關(guān)的健康教育活動(dòng)?

是，請補充注明您希望參與的活動(dòng)類(lèi)型否

感謝您參與本次問(wèn)卷調查，您的信息將對我們的研究提供重要幫助。您的隱私將得到嚴格保護，請放心填寫(xiě)。
注意:本問(wèn)卷僅作為收集信息之用，不能作為醫學(xué)診斷依據。如有疑慮，請及時(shí)就醫。

問(wèn)題七:您的身高（cm）以及體重(kg)分別為_(kāi)_______ ?

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