心血管內科CCU患者調查問(wèn)卷表

一、一般資料

1．床號

2．性別:

男女

3．年齡:

<3030-60>60

4．文化程度:

初中及以下高中及專(zhuān)科本科及以上

5．婚姻狀況:

未婚已婚喪偶離異

6．醫療費用支付方式:

自費居民醫保職工公費

7．手術(shù)類(lèi)型:

冠脈支架術(shù)球囊擴張術(shù)其他

8．入住 CCU 時(shí)間: 年月日

9．CCU 監護天數（d）:

<34-78-1112-14

二、環(huán)境壓力源量表（ICUESS）

您好！該問(wèn)卷是測量您在 CCU 期間感受到的壓力源，分為4個(gè)等級，“4表示重度”、“3表示中度”、“2表示輕度”、“1表示無(wú)壓力”，請根據您的實(shí)際情況選擇相應的數字，感謝您的配合！

1、被管道束縛

2、沒(méi)有自主性（事情不在自己控制之下）

3、不能入睡

4、聽(tīng)到機器的噪聲和報警聲

5、口渴

6、疼痛

7、不知道期望的事什么時(shí)候能解決

8、每天接受血壓測量次數過(guò)多

9、想念家人

10、帶有口或鼻腔插管

11、使用呼吸機，頭部活動(dòng)受限，只能看著(zhù)天花板

12、24 小時(shí)持續輸液

13、頻繁的體檢

14、接受穿刺或注射

15、被打擾

16、聽(tīng)到自己監護儀器報警器的聲音

17、不得不吸氧

18、被很多陌生的機器包圍

19、沒(méi)有隱私

20、被醫護人員叫醒

21、聽(tīng)到陌生或奇怪的噪聲

22、由不熟悉的醫護人員照顧

23、始終有護士在您的床旁做事

24、不知道今天是幾號

25、護士沒(méi)有向自己介紹她的名字

26、看到其他患者接受治療

27、持續有燈光

28、男女同在一個(gè)病室

29、每天只有幾分鐘的時(shí)間看到家人和朋友

30、床或枕頭不舒服

31、不知道時(shí)間

32、聽(tīng)到其他患者呻吟或叫喊

33、病房溫度太高或太低

34、沒(méi)有向您解釋對您的治療和操作

35、看到護士做事匆忙

36、聽(tīng)到醫護人員用您無(wú)法理解的術(shù)語(yǔ)交談

37、醫生和護士談話(huà)聲音太大

38、聞到周?chē)衅婀值臍馕?/div>

39、因為輸液手/腳不能活動(dòng)

40、聽(tīng)到電話(huà)鈴聲

41、不知道自己在哪

42、感到護士更加關(guān)注監護儀，而不是自己

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