老年人健康和居住情況調查

一、基本信息

1.?您的性別：

男女

3. 2.?您的年齡：______歲

3.?您的婚姻狀況：

已婚且配偶健在已婚但配偶去世未婚離異/喪偶

4.?您目前的居住狀況：

與配偶同住與子女/孫輩同住獨居與親戚同住養老機構其他：

二、健康狀況

（一）身體健康

1.?您目前患有以下哪些慢性疾??？（可多選）

高血壓糖尿病心臟病關(guān)節炎呼吸系統疾病阿爾茨海默癥其他：無(wú)

2.?您日常身體活動(dòng)受限情況：

完全自理，活動(dòng)無(wú)困難輕度受限（如上下樓梯、提重物困難）中度受限（需他人協(xié)助完成日?；顒?dòng)）重度受限（長(cháng)期臥床或依賴(lài)輪椅）

3.?您最近一次體檢的時(shí)間是：

半年內 1年內 2年內 2年以上從未體檢

4.?您獲取醫療服務(wù)的主要方式是：

社區衛生服務(wù)中心綜合性醫院家庭醫生上門(mén)服務(wù) 其他：

（二）心理健康

1.?您是否經(jīng)常感到孤獨？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

2.?您目前的情緒狀態(tài)（可多選）：

焦慮抑郁平靜滿(mǎn)足煩躁易怒其他：

3.?當您遇到心理困擾時(shí)，通常會(huì )：

與家人朋友傾訴尋求社區心理咨詢(xún) 自我調節未采取任何措施

三、居住環(huán)境與設施

1.?您對居住環(huán)境的整體滿(mǎn)意度：

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

2.?您認為居住環(huán)境存在哪些適老化問(wèn)題？（可多選）

缺少無(wú)障礙通道照明不足地面濕滑易摔倒家具布局不合理無(wú)緊急呼叫裝置無(wú)扶手或防滑設施其他：

3.?您希望社區增加哪些適老化設施？（可多選）

無(wú)障礙坡道公共區域扶手老年活動(dòng)中心社區食堂健康監測設備家政服務(wù)點(diǎn) 其他：

四、社會(huì )支持與服務(wù)需求

1.?您與鄰居的交往頻率：

每天每周幾次每月幾次很少從不

2.?您參與過(guò)哪些社區活動(dòng)？（可多選）

健康講座文體活動(dòng) 志愿服務(wù) 節日聚會(huì ) 從未參與

3.?您最需要的社區服務(wù)是？（可多選）

醫療保健服務(wù) 助餐服務(wù) 家政服務(wù) 文化娛樂(lè )活動(dòng) 心理咨詢(xún) 法律援助其他：

4.?您希望社區如何提升養老服務(wù)？（開(kāi)放題）

五、生活滿(mǎn)意度

1.?您對目前生活的總體滿(mǎn)意度：

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

2.?您認為影響生活滿(mǎn)意度的主要因素是？（可多選）

健康狀況經(jīng)濟收入家庭關(guān)系社區服務(wù) 居住環(huán)境其他：

3.?您對未來(lái)生活的期待是：（開(kāi)放題）

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