老年人需求問(wèn)卷調查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶(hù)籍是？

本地戶(hù)籍非本地戶(hù)籍

4.您的文化程度是？

不識字小學(xué)及以下初中中專(zhuān)及高中大專(zhuān)本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機關(guān)公務(wù)員個(gè)體、私營(yíng)業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫療衛生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養最低生活保障補助

9.現在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣(mài)專(zhuān)職保姆

11.您家中每日飲食開(kāi)支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

12.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請專(zhuān)業(yè)家政人員打掃

13.清潔的頻率為？

1日1次2-3天1次每周1次其他

14.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無(wú)疾病/其它

16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務(wù)？

是否

17.在目前的狀況下，您是否需要康復護理服務(wù)?

是否

18.在目前的狀況下，您是否需要長(cháng)期臥床護理服務(wù)?

是否

19.下列日常生活事件中，請您根據近1個(gè)月的情況，請問(wèn)哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內走動(dòng)洗澡上下樓都能獨自完成

20.您有沒(méi)有了解過(guò)商業(yè)的養老機構？

是否

21.請問(wèn)您沒(méi)有享受社區養護服務(wù)的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護社區護理服務(wù)費用支付能力不足護工數量不足對護工素質(zhì)和護理水平存在質(zhì)疑在老年人社會(huì )福利機構里養老不了解這方面的服務(wù)社區無(wú)這些服務(wù)

22.如您在社區接受養老服務(wù)，請問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫療保健(如社區健康宣講、義診等)心理衛生疏導(專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)師定期提供一定的咨詢(xún)服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年營(yíng)養餐服務(wù)文娛活動(dòng)(組織一些中小型的娛樂(lè )項目)其它

23.如果您在社區享受一些服務(wù)項目，哪個(gè)消費水準您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

24.請問(wèn)您在醫療護理方面的支付方式主要來(lái)自于？

自費醫保其他方式

25.請問(wèn)您的醫保類(lèi)型是?

無(wú)基本醫療保險（城鎮醫保/新農合）商業(yè)保險其他社會(huì )醫療保險公費醫療不清楚

26.您覺(jué)得老年人的長(cháng)期照護費用應該由哪些渠道解決(除醫院就診或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分擔

27.您方便參加社區活動(dòng)的時(shí)間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒(méi)有時(shí)間/不方便參加

28.您的興趣愛(ài)好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書(shū)畫(huà)樂(lè )器運動(dòng)散步其他

29 您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重娛樂(lè )文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔心其他

31.您希望社區/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)：【多選題】

養生保健服務(wù)、健康檢查咨詢(xún)康復護理定期探訪(fǎng)、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂(lè )活動(dòng)(琴棋書(shū)畫(huà)、歌曲舞蹈)老年人權益保護法律咨詢(xún)服務(wù)(遺囑等)水電氣物業(yè)費代繳超市、菜場(chǎng)代購代買(mǎi)

32.如果以上服務(wù)是付費的，您愿意付費購買(mǎi)服務(wù)么？

愿意不愿意

33.您覺(jué)得本社區最需要改善的地方是？

34.本社區最值得您自豪的地方是：

35.如果社區為老年人開(kāi)展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?

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