老年人心理與身體健康需求調查問(wèn)卷

尊敬的爺爺奶奶，您好！我們是護理與康養學(xué)院智慧康養專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，為了解老年人的心理與健康需求，特開(kāi)展本次調查問(wèn)卷，您的時(shí)間和感受對我們非常重要！若在填寫(xiě)時(shí)感到疲倦或不方使，歡迎您隨時(shí)休息或停止作答,這完會(huì )不會(huì )影響您在社區的權益。感謝您的每一份付出!

一、基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60～70歲70～80歲80～90歲

3. 退休前職業(yè)

4. 您在本小區居住時(shí)長(cháng)

1年內1～3年3～5年5年以上

5. 您目前的居住狀況

獨居老年夫婦同住與子女同居與子女和孫輩同居其他

二、生理與身體健康情況

您是否因情緒問(wèn)題影響過(guò)日常生活（如學(xué)習、工作、社交）？

是否

在過(guò)去一個(gè)月內，您是否有以下情況?(可

多選)

經(jīng)常感到身體疼痛或不適睡眠質(zhì)量不好胃口不好，食欲明顯下降感到明顯疲勞乏力精力不足視力或聽(tīng)力下降對生活造成困擾無(wú)上述情況

您是否患有需要長(cháng)期服藥或定期復查的慢

性疾病?(如高血壓、糖尿病、心臟病、關(guān)節炎、慢阻肺等)

是否

9. 請填寫(xiě)具體病例（便于社會(huì )工作人員對您的照顧）

10.

您日常生活的自理能力如何?(如穿衣、洗

漱、吃飯、如廁、室內走動(dòng)等)

完全自理，沒(méi)有任何困難基本自理，偶爾需要一點(diǎn)幫助部分自理，需要較多幫助完全不能自理，需要他人全程照顧

三、生活情況

11. 您對目前居住環(huán)境的滿(mǎn)意度如何？

非常滿(mǎn)意較滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意

12. 您是否有興趣參與社區組織的文娛活動(dòng)（如書(shū)法、合唱、棋牌等）？

是否

13. 您平時(shí)主要通過(guò)哪些方式排解情緒或壓力？（可多選）

和家人朋友聊天參加社區活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、棋牌、興趣班）散步、鍛煉身體看電視、聽(tīng)廣播、看書(shū)報養花種草、養寵物其他

14.

您覺(jué)得在社區里認識朋友、和鄰居交流容易嗎？

很客易，朋友鄰展很多比較容易，有一些可以聊天的一般，認識但交流不多比較困難,不太認識很困難，感覺(jué)比較孤單

15.

當您在生活中遇到困難（如身體不適、需要辦事、心情不好）時(shí)，您通常會(huì )向誰(shuí)尋求幫助？(可多選）

配偶/伴侶子女其他家屬鄰居社區工作人員老朋友/老同事其他

四、生活與社會(huì )支持

16. 您希望社區或相關(guān)機構提供哪些便利服務(wù)？（可多選）

老年食堂日間照料交通接送文化娛樂(lè )活動(dòng)其他

17. 請填寫(xiě)您需要的便利服務(wù)

五、其他建議

18. 您對改善老年人身心健康服務(wù)還有哪些建議？

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