老年人健康調查問(wèn)卷[發(fā)放版]

1.

親愛(ài)的老年朋友:

您好!

我們將邀請您參加一項老年人認知功能篩查活動(dòng)。本調查方案得到相應部門(mén)的倫理委員會(huì )審核，同意此項研究。隨著(zhù)老齡化的加劇，癡呆癥的人數不斷上升，給家庭、社會(huì )帶來(lái)沉重負擔。癡呆的前期狀態(tài)，即輕度認知障礙正備受關(guān)注。為能更好地了解您的認知功能狀況及精神行為癥狀，以能有針對性地采取健康促進(jìn)活動(dòng)，提高您的健康水平，我們將以知情、自愿、免費為原則對您的記憶、注意等認知功能狀況及精神行為癥狀進(jìn)行調查。

參加項目的好處：我們免費為您進(jìn)行認知及精神行為癥狀評估，通過(guò)評估，您可以了解您目前的認知狀況、情緒狀況。

參加項目的風(fēng)險：參加本項目對您的身體健康沒(méi)有任何傷害，也不會(huì )讓您承擔任何費用。

參加項目的權利：是否參加研究完全取決于您的意愿。

參加項目的義務(wù)：提供真實(shí)的個(gè)人基本信息，按照安排進(jìn)行認知、精神行為癥狀等評估，并配合接受以后的隨訪(fǎng)工作。

保密原則：您的所有信息(個(gè)人基本信息、篩查結果)我們都會(huì )為您保密。

自愿原則：您是否參加本項目完全自愿。

自我聲明:我已閱讀本知情同意書(shū)，理解全部相關(guān)情況，我同意參加這項研究。

誠盼您的參與!

（請輸入您的姓名）

2. 年齡
3. 性別
4. 身高：_________（厘米，cm）    體重：___（公斤，kg）
5.

民族

6. 宗教信仰
7. 文化程度
8. 居住地
9. 婚姻狀況
10. 職業(yè)狀態(tài)
11. 習慣用手
12. 共同居住者（可多選）
13. 月收入
14.

社會(huì )醫療保險

15. 吸煙
16. 飲酒
17. 慢性病
  • 患有以下疾病
腦卒中史
癲癇史
腦腫瘤
頭顱外傷史
腦炎史
帕金森病史
心衰
冠心病
中年期肥胖
手術(shù)史
認知障礙(阿爾茨海默病)
長(cháng)期營(yíng)養不良史
甲狀腺功能低下
大量服用鎮靜或鎮痛藥史
煤氣中毒或慢性酒精中毒史
糖尿病史
高血壓
高血脂
情緒障礙 (焦慮癥、抑郁癥)
近期體重下降
重大事件發(fā)生史(如親人去世)
睡眠障礙(如失眠)
以上問(wèn)題均無(wú)
18.

您的親人是否患有癡呆（包括父母、配偶、兄弟姐妹或成年子女）？

19. 您近期身體狀況
20.

您是否感到自己在生活中有足夠的社會(huì )支持？（如來(lái)自家人、朋友或社區的支持）？

21. 請按照從數字到漢字并逐漸升高的順序畫(huà)一條連線(xiàn)。例如：從數字1連向漢字甲，再連向數字2，并一直連下去，到漢字戊結束。

22. 請照著(zhù)這幅圖在紙上空白處再畫(huà)一遍，并盡可能精確。

23. 請在紙上空白處畫(huà)一個(gè)鐘表，填上所有的數字并指示出11點(diǎn)10分（多選）
24. 自左向右指著(zhù)圖片問(wèn)患者所指動(dòng)物的名字，每答對一個(gè)給1分（多選）
       
25. 讀出下列詞語(yǔ), 然后由患者重復上述過(guò)程重復2次, 5分鐘后回憶，“面孔”，“ 天鵝絨”，“ 教堂”，“菊花”，“ 紅色”
26. 檢查者以每秒鐘1個(gè)數字的順序順背數列【 2 1 8 5 4 】，患者照樣背出
27. 檢查者以每秒鐘1個(gè)數字的順序順背數列【 7 4 2 】，患者照原數列倒序背出
28. 檢查者以每秒鐘1個(gè)的速度讀出數字串【 5 2 1 3 9 4 1 1 8 0 6 2 1 5 1 9 4 5 1 1 1 4 1 9 0 5 1 1 2 】，并向患者說(shuō)明：“每當我讀到1的時(shí)候，您就拍一下手。當我讀其他的數字時(shí)不要拍手?！保ó斪x1的時(shí)候患者沒(méi)有拍手，或讀其他數字時(shí)患者拍手則為判斷錯誤。)
29. 請患者從100開(kāi)始減去一個(gè)7，而后從得數中再減去一個(gè)7，一直往下減，直到減滿(mǎn)5次。（每一個(gè)減數都單獨評定，如果患者減錯了一次，而從這一個(gè)減數開(kāi)始后續的減7都正確，則后續的正確減數要給分。例如，如果患者的回答是93-85-78-71-64，85是錯誤的，而其他的結果都正確，因此給3分。）
30. 檢查者說(shuō)出詞句1：“我只知道今天張亮是來(lái)幫過(guò)忙的人?！被颊弑M可能將詞句原原本本地復述出來(lái)
31. 檢查者說(shuō)出詞句2：“狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面?！被颊弑M可能將詞句原原本本地復述出來(lái)
32. 請患者在1分鐘內，盡可能快、盡可能多地說(shuō)出TA所知道的植物的名稱(chēng)。
33. 請患者解釋詞組1【火車(chē)-自行車(chē)】在什么方面相類(lèi)似，或者說(shuō)有什么共性
34. 請患者解釋詞組2【手表-尺子】在什么方面相類(lèi)似，或者說(shuō)有什么共性
35. 請患者再盡量回憶第三題里的詞語(yǔ)，在未經(jīng)提示下自由回憶正確的詞，每詞給1分（多選）
36. 檢查者提問(wèn)當天的具體日期及地點(diǎn)，每正確回答一項給1分（多選）
37. 現在是（5分）
  • 完成
  • 未完成
哪一年？
幾月份?
幾號?
星期幾?
什么季節?
38. 我們現在在哪里（5分）
  • 完成
  • 未完成
哪個(gè)省?
哪個(gè)縣(區)?
哪個(gè)鄉(街道)?
現在在什么地方?
現在在幾樓?
39. 現在我要說(shuō)三種東西，在我說(shuō)完后，請你重復說(shuō)一遍，請你記住這三樣東西，幾分鐘后要再問(wèn)您 (各1分，共3分)
  • 完成
  • 未完成
皮球
國旗
樹(shù)木
40. 請您算一算100-7=？連續減5次（若錯了，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯誤）（5分）
  • 完成
  • 未完成
①100-7=？
②93-7=？
③86-7=？
④79-7=？
⑤72-7=？
41. 現在請你說(shuō)出我剛才告訴你讓你記住的那些東西？(3分)
  • 完成
  • 未完成
皮球
國旗
樹(shù)木
42. 命名能力 (2分)
  • 完成
  • 未完成
請問(wèn)這個(gè)是什么東西?
請問(wèn)這是什么東西?
43. 復述能力 (1分)
  • 完成
  • 未完成
我現在說(shuō)一句話(huà)，請你跟我清楚的重復一遍（四十四只石獅子）
44. 閱讀能力（1分）
  • 完成
  • 未完成
（閉上你的眼睛）           請你念念這句話(huà)，并按上面意思去做（1分）
45. 三步命令：我給您一張紙請您按我說(shuō)的去做，現在開(kāi)始 (3分)
  • 完成
  • 未完成
用右手拿著(zhù)這張紙
用兩只手將它對折起來(lái)
放在您的左腿上
46. 書(shū)寫(xiě)能力 (1分)
  • 完成
  • 未完成
要求受試者自己寫(xiě)一句完整的句子（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義）
47. 結構能力 (1分)
  • 完成
  • 未完成
(出示圖案)請你照上面圖案畫(huà)下來(lái)
48.

請您對自己的日常生活能力做簡(jiǎn)單評價(jià)

  • 自己完全可以做
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 根本無(wú)法做
（1）定時(shí)上廁所
（2）吃飯
（3）行走
（4）洗澡
（5）梳頭，刷牙等
（6）穿衣
（7）吃藥
（8）做家務(wù)
（9）洗衣
（10）做飯菜
（11）購物
（12）使用公共車(chē)輛
（13）打電話(huà)
（14）處理自己錢(qián)財
49. 知情者姓名：
50. 知情者性別：
51. 知情者年齡
52. 知情者與受試者的關(guān)系：
53. 知情者文化程度
54. 知情者與他/她共處時(shí)間
55. 知情者目前的職業(yè)狀態(tài)
56. 知情者對老人的了解程度
57. 知情者是否有照料輕度認知障礙或癡呆患者的經(jīng)驗？
58. 請知情者判斷老人是否有這些表現？
59. 知情者是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)輕度認知障礙？
60.

A妄想：老人是否一直有一些與你所知事實(shí)不符的想法?

如老人堅信有人要害他，偷他東西；是否會(huì )經(jīng)常說(shuō)他的家人并不是家人，或住的房子不是他家等

61. 妄想具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人是否相信他正處于危險之中，或有人正在企圖要傷害他?
（2）老人是否相信有人企圖要偷他的東西?
（3）老人是否相信配偶有外遇?
（4）老人是否相信有不歡迎的客人正住在他的家里?
（5）老人是否相信他的配偶或者其他人不是他們所聲稱(chēng)的人?
（6）老人是否相信他住的房子不是他的家?
（7）老人是否相信他的家人準備要遺棄他?
（8）老人是否相信電視上或雜志上的人物真的存在?(老人是否試著(zhù)和他們說(shuō)話(huà)或互動(dòng))
（9）是否還有其他我沒(méi)有問(wèn)到，但老人堅信不疑的不尋常的事情?
62. 頻率
63. 嚴重度
64. 困擾程度
65. B幻覺(jué)：老人有錯誤的視覺(jué)或聲音等幻覺(jué)嗎？老人似乎看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)或感覺(jué)到并不存在的東西嗎？
我這個(gè)問(wèn)題指的不只是錯誤的觀(guān)念，如老人說(shuō)死去的人還活著(zhù)；我想問(wèn)的是老人實(shí)際上有沒(méi)有異常的聲音或形象感覺(jué)
66. 幻覺(jué)具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人說(shuō)過(guò)聽(tīng)到了聲音，或者其表現好像是聽(tīng)到了聲音嗎？
（2）老人與實(shí)際上并不存在的人對過(guò)話(huà)嗎？
（3）老人說(shuō)看到過(guò)別人沒(méi)有看到的東西，或者其表現好像見(jiàn)到了別人看不見(jiàn)的東西（人物、動(dòng)物、光線(xiàn)等）嗎？
（4）老人稱(chēng)聞到了氣味，而別人并沒(méi)有聞到嗎？
（5）老人說(shuō)過(guò)感覺(jué)有東西在自己的皮膚上，或者看起來(lái)感覺(jué)有東西在自己身體上爬行或觸摸自己?jiǎn)幔?/div>
（6）老人說(shuō)過(guò)什么原因不明的味道嗎？
（7）老人講過(guò)其它不尋常的感覺(jué)體驗嗎？
67. 頻率
68. 嚴重度
69. 困擾程度
70. C激越/攻擊：老人有時(shí)候拒絕合作或者不讓人們幫助自己?jiǎn)?？與病人難于相處嗎？
71. 激越/攻擊具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人厭煩那些想照顧自己的人，或者反對洗澡或更換衣服這樣的活動(dòng)嗎？
（2）老人非常固執，一定要按自己的方式行事嗎？
（3）老人不合作，拒絕他人的幫助嗎？
（4）老人有其它使自己難于與他人相處的行為嗎？
（5）老人生氣地大喊大叫或謾罵他人嗎？ 
（6）老人摔門(mén)、踢家具或扔東西嗎？
（7）老人企圖傷害或毆打他人嗎？
（8）老人有其它攻擊或激越行為嗎？ 
72. 頻率
73. 嚴重度
74. 困擾程度
75. D抑郁/心境惡劣：老人看起來(lái)悲傷或抑郁嗎？病人說(shuō)自己感覺(jué)悲傷或抑郁嗎
76. 抑郁/心境惡劣具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人有時(shí)候流淚或哭泣、似乎很悲傷嗎？
（2）老人的話(huà)或行為顯得憂(yōu)愁或意志消沉嗎？
（3）老人貶低自己，或說(shuō)自己覺(jué)得像是一個(gè)失敗者嗎？
（4）老人說(shuō)自己是一個(gè)壞人或應該受到懲罰嗎？
（5）老人似乎非常缺乏勇氣或說(shuō)自己沒(méi)有前途嗎？  
（6）老人說(shuō)自己是家庭的負擔，或者說(shuō)如果沒(méi)有自己家庭會(huì )更好嗎？
（7）老人表示希望死去，或談到過(guò)自殺嗎？
（8）老人表現出其它抑郁或悲傷的征象嗎？
77. 頻率
78. 嚴重度
79. 困擾程度
80. E焦慮：老人無(wú)明顯原因地感覺(jué)緊張、擔心或害怕嗎？老人看起來(lái)非常緊張或坐臥不安嗎？老人害怕與您分開(kāi)嗎?
81. 焦慮具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人說(shuō)自己對計劃中的事情感到擔心嗎? 
（2）老人有時(shí)候覺(jué)得發(fā)抖、不能放松或過(guò)度緊張嗎?
（3）老人有時(shí)候除緊張以外無(wú)明顯其它原因而出現或抱怨氣短、大喘氣或嘆氣嗎?
（4）老人訴說(shuō)伴隨緊張出現過(guò)胃內翻騰、心跳加速或加重嗎？（癥狀無(wú)法用健康不佳解釋?zhuān)?/div>
（5）老人回避某些使自己精神更緊張的地方或場(chǎng)合嗎? 如開(kāi)車(chē)、訪(fǎng)友或處于人群之中
（6）老人與你（或其照料者）分開(kāi)時(shí)變得緊張不安嗎?（病人靠著(zhù)你，防止與你分開(kāi)嗎） 
（7）老人表現出其它的緊張癥狀嗎？  
82. 頻率
83. 嚴重度
84. 困擾程度
85. F情感高漲/欣快：老人無(wú)緣無(wú)故地看起來(lái)過(guò)于高興或快樂(lè )嗎？
我指的不是因為遇到朋友、收到禮物或與家庭成員共度時(shí)光而得到的正常的快樂(lè )。我想問(wèn)的是老人有沒(méi)有持久而異常的好心情，或者在其他人找不到幽默的地方發(fā)現幽默。
86. 情感高漲/欣快具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人看起來(lái)感覺(jué)非常好或者非?？鞓?lè )，與自己平時(shí)不同嗎？
（2）老人在別人并不覺(jué)得好笑的事情中發(fā)現幽默或為此大笑嗎？
（3）老人似乎有孩童樣的幽默感，經(jīng)常不合時(shí)宜地咯咯笑或大笑嗎？（如他人遇到了不幸的事情時(shí)）
（4）老人常講一些對別人來(lái)說(shuō)幾乎算不上幽默的笑話(huà)或評論，但是自己卻覺(jué)得非?？尚?/div>
（5）老人經(jīng)常玩兒童式的惡作劇，如掐人或玩捉迷藏取樂(lè )嗎？
（6）老人說(shuō)大話(huà)，或聲稱(chēng)自己有非凡的能力或財富，而實(shí)際上沒(méi)那么回事？
（7）老人表現出其它感覺(jué)非常好或非?？鞓?lè )的癥狀嗎？
87. 頻率
88. 嚴重度
89. 困擾程度
90. G情感淡漠/漠不關(guān)心：老人對自己周?chē)氖澜缡ヅd趣了嗎？老人失去做事的興趣，或缺乏開(kāi)始新活動(dòng)的動(dòng)機嗎？老人很難進(jìn)行交談或做家務(wù)嗎？老人冷淡或漠不關(guān)心嗎？
91. 情感淡漠/漠不關(guān)心具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人似乎比往常缺乏自發(fā)性或活力嗎？  
（2）老人不太愿意進(jìn)行交談嗎？
（3）老人與平常相比不太熱心或缺乏感情嗎？
（4）老人做家務(wù)比以前少嗎？
（5）老人似乎對別人的活動(dòng)和計劃缺乏興趣嗎？
（6）老人對朋友和家人不感興趣了嗎？
（7）老人對自己平常喜歡的事情缺乏熱情嗎？ 
（8）老人表現出不在乎做新事物的其它征象嗎？   
92. 頻率
93. 嚴重度
94. 困擾程度
95. H脫抑制：老人似乎不加思考地沖動(dòng)行事嗎？老人當眾說(shuō)或做平時(shí)不說(shuō)或做的事情嗎？老人做一些使你或其他人感到難堪的事情嗎？
96. 脫抑制具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人做事沖動(dòng)不考慮后果嗎？
（2）老人與素不相識的人交談，好像自己以前認識對方嗎？
（3）老人對別人說(shuō)一些別人不感興趣或傷害別人感情的話(huà)嗎？
（4）老人說(shuō)一些平時(shí)不說(shuō)的粗話(huà)或與性有關(guān)的議論嗎？
（5）老人公開(kāi)談?wù)撘恍┢綍r(shí)在公眾場(chǎng)合一般不說(shuō)的很隱私或很秘密的事情嗎？
（6）老人過(guò)于隨意，或觸摸或擁抱他人，方式超出自己一貫的性格了嗎？
（7）老人表現出其它對自己的沖動(dòng)失去控制的征象嗎？
97. 頻率
98. 嚴重度
99. 困擾程度
100. I易激惹/情緒不穩：老人容易發(fā)火或不安嗎？老人的心情很容易變化嗎？老人異常缺乏耐心嗎？
我指的不是對記憶喪失或不能完成平時(shí)的任務(wù)而受到的挫折；我想知道的是，老人有沒(méi)有異常地好發(fā)脾氣、不耐煩或快速的情緒改變，與平時(shí)不同
101. 易激惹/情緒不穩具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人脾氣很壞，容易因小事而發(fā)脾氣嗎？
（2）老人情緒很快地從一種狀態(tài)變成另一種狀態(tài)，一會(huì )兒情緒很好，一會(huì )兒又發(fā)怒嗎？
（3）老人經(jīng)常突然發(fā)怒嗎？
（4）老人沒(méi)有耐心，對延誤或等待計劃中的活動(dòng)難以適應嗎？ 
（5）老人脾氣暴躁、容易發(fā)火嗎？
（6）老人愛(ài)與他人爭吵、很難相處嗎？
（7）老人表現出了其它的易激惹的征象嗎？
102. 頻率
103. 嚴重度
104. 困擾程度
105. J異常的運動(dòng)行為：老人踱步、反反復復地做事嗎？比如開(kāi)壁櫥或抽屜，或者反復扯拉東西，或者纏繞繩子或線(xiàn)
106. 異常的運動(dòng)行為具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人沒(méi)有明確目的在房子里不停地踱步嗎？
（2）老人打開(kāi)、拉開(kāi)抽屜或壁櫥亂翻東西嗎？
（3）老人反復地穿上脫下衣服嗎？
（4）老人有重復性的活動(dòng)或一遍又一遍做事的“習慣”嗎 ？ 
（5）老人進(jìn)行重復性的活動(dòng)嗎，比如：系扣子、撿東西、纏繞繩子
（6）老人過(guò)于煩躁，似乎坐不住，或者晃動(dòng)雙腳，或者不停地敲擊手指嗎？
（7）老人還反復地做其它事情嗎？
107. 頻率
108. 嚴重度
109. 困擾程度
110. K睡眠/夜間行為：老人睡覺(jué)困難嗎？（如果老人一晚上只起來(lái)一兩次上廁所，上床后很快就入睡，則不算在內）老人晚上徹夜不眠嗎？老人晚上到處亂走、穿上衣服或影響你睡覺(jué)嗎？
111. 睡眠/夜間行為具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人入睡困難嗎？
（2）老人晚上起床嗎（如果病人一晚上只起來(lái)一兩次上廁所，上床后很快就入睡，則不算在內）
（3）老人在晚上走動(dòng)、踱步或從事其它不適宜的活動(dòng)嗎？
（4）老人在晚上叫醒你嗎？   
（5）老人在晚上醒來(lái)，穿上衣服，準備出去，認為當時(shí)是早晨，該開(kāi)始一天的活動(dòng)了
（6）老人早晨醒得太早嗎？（比病人自己的習慣早）
（7）老人白天睡眠過(guò)多嗎？   
（8）老人夜里有其它讓你苦惱的行為，而我們又沒(méi)有談到嗎？
112. 頻率
113. 嚴重度
114. 困擾程度
115. L食欲和進(jìn)食障礙：老人的食欲、體重或進(jìn)食習慣有變化嗎？（如果老人已成殘疾或需要喂食，標記為NA）老人喜歡的食物種類(lèi)有改變嗎？
116. 食欲和進(jìn)食障礙具體評估
  • 有
  • 無(wú)
（1）老人食欲減退了嗎？
（2）老人食欲增加了嗎？
（3）老人體重減輕了嗎？
（4）老人體重增加了嗎？
（5）老人的進(jìn)食行為有改變嗎，如一次往嘴里送入過(guò)多的食物
（6）老人喜歡的食物種類(lèi)有改變嗎，如吃過(guò)多的甜食或其它特殊種類(lèi)的食品
（7）老人最近形成了這樣的進(jìn)食行為嗎，如每天只吃同一種類(lèi)的食物，或嚴格按同樣的順序進(jìn)食
（8）老人在食欲或進(jìn)食方面還有其它我沒(méi)有問(wèn)到的變化嗎？
117. 頻率
118. 嚴重度
119. 困擾程度
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