桂花樓巷社區養老驛站老年人養老服務(wù)需求問(wèn)卷調查表

第一部分：基本信息

1.您的年齡范圍是

55—60歲61—70歲71—80歲81歲及以上

2.性別：

男女

3.您目前的居住方式

獨居與家人同住養老機構其他（如社區養老中心）

4.您的主要經(jīng)濟來(lái)源是（可多選）

退休金子女贍養政府補貼儲蓄或投資其他：_

5.您的身體狀況是？

健康一般較差

6.您擁有幾位子女？

一位兩位三位及以上，具體數字

7.您更傾向于選擇以下哪些服務(wù)？

健康醫養棋牌娛樂(lè )陶瓷學(xué)習心理咨詢(xún)助餐服務(wù)非遺手工教學(xué)代購代辦

8.您最需要的醫療服務(wù)類(lèi)型是？

免費健康體檢慢性病管理中藥醫養康復護理緊急醫療響應心理咨詢(xún)其他

9.您對當前養老機構提供的“醫養結合”服務(wù)滿(mǎn)意度如何？

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

10.您希望社區養老驛站提供哪些活動(dòng)或服務(wù)？

電影觀(guān)賞生日祝福人生故事分享送餐服務(wù)法律咨詢(xún)智能設備教學(xué)其他

11.您對今天的服務(wù)的滿(mǎn)意度

總體滿(mǎn)意度

活動(dòng)豐富性

工作人員態(tài)度

設施安全性

服務(wù)響應速度

12.您認為當前養老服務(wù)中最大的不足是

醫療資源不足服務(wù)費用過(guò)高服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)性低設備不完善其他

13.您更傾向于哪種服務(wù)形式？

固定時(shí)間到養老驛站參與工作人員上門(mén)服務(wù)線(xiàn)上咨詢(xún)如視頻指導其他

第五部分，開(kāi)放性建議

14.您希望政府或社會(huì )在哪方面提供更多支持？（如經(jīng)費補貼、專(zhuān)業(yè)培訓）

15.您對養老驛站服務(wù)的其他建議

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