社區服務(wù)中心對老年人需求調查問(wèn)卷

親愛(ài)的居民朋友們:
您好！感謝您能夠參加本次調查活動(dòng)，為此耽誤了您的時(shí)間深感抱歉！我們是牛湖社區黨群服務(wù)中心的社工。本次調查目的在于了解社區老年人的需求狀況，以便為社區更好地服務(wù)老年人的工作提供數據支持及理論參考。此次調查活動(dòng)不必填寫(xiě)個(gè)人姓名，所有答案不涉及正確、錯誤之分，請您把您的真實(shí)情況和想法告訴我們。調查所涉及到的個(gè)人及家庭資料，我們將予以保密，所有個(gè)人資料均以統計方式出現。感謝您的參與！謝謝！

1.您的性別:

A.男B.女

2.您的年齡:

A.60歲-69歲B.70歲-79歲C. 80歲以上

3.您的學(xué)歷?

A.小學(xué)B.初中C.高中或中專(zhuān)D.大專(zhuān)及以上

4.您是否參與過(guò)社區活動(dòng)?

A.參加過(guò)B.沒(méi)參加過(guò)

5.您現在居住形式?

A.與子女合住B.與配偶合住C.與配偶及子女合住D.與兄弟姐妹合住E.與孫子女同住

6.您在該社區居住了多長(cháng)時(shí)間?

A.2年以下B.2年到3年C.3年到4年D.4年到5年E.5年以上

7.如果在社區內開(kāi)展老年人活動(dòng)邀請您參加，您愿意嗎?

A.愿意B.不愿意C.看時(shí)間

8.您目前比較困擾的問(wèn)題?（可多選）

A.經(jīng)濟困難B.起居生活、飲食衛生無(wú)人照料C.自己/老伴身體不好，多有疾病D.和子女關(guān)系不好E.無(wú)事可做，常感到煩悶無(wú)聊其他

9.您希望社區服務(wù)中心為您提供哪些服務(wù)?（可多選）

A.唱歌、跳舞等興趣類(lèi)活動(dòng)B.養生保健類(lèi)活動(dòng)C.社區義診、義剪等便民服務(wù)D.居家清潔E.個(gè)案幫扶F.法律援助其他

10.您平時(shí)在空閑時(shí)間主要做什么?（可多選）

A.買(mǎi)菜做飯B.接送照顧孩子C. 在家收拾整理房間D.看電視E.沒(méi)什么事可做其他

11.如果社區為你提供一定的物資，您是否愿意組織有能力的社區志愿者同伴一起去解決您發(fā)現的問(wèn)題?

A.愿意，且有自己的伙伴B.愿意，但是找不到合適的伙伴C.不愿意

12.您是否愿意去參加社區志愿者隊伍?

A.愿意加入B.不愿意加入C.看時(shí)間偶爾參加

我們的調查到此結束，再次感謝您的參與！

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