留守兒童心理健康狀況調查
1.您的性別:
男
女
2.您的年齡:
16-20歲
20歲以上
3.您與留守兒童的關(guān)系:
父母
哥哥
姐姐
其他
4.留守兒童的年級:
小學(xué)
初中
高中
5.父母外出務(wù)工的地點(diǎn):
省內
省外
國外
6.父母多久回家一次?
1個(gè)月
半年
1年
1年以上
7.留守兒童與誰(shuí)共同生活?(可多選)
祖父母/外祖父母
其他親戚
獨自居住
寄宿學(xué)校
8.家庭成員間溝通頻率:
每天
每周幾次
每月幾次
很少溝通
9.留守兒童的情緒狀態(tài):
經(jīng)常開(kāi)心
偶爾焦慮/悲傷
容易發(fā)脾氣
長(cháng)期沉默寡言
10.留守兒童是否主動(dòng)表達心事?
總是愿意
偶爾愿意
很少愿意
完全不愿意
11.留守兒童與同學(xué)關(guān)系:
相處融洽
偶爾矛盾
被孤立
無(wú)朋友
12.留守兒童是否有以下行為?(可多選)
沉迷電子產(chǎn)品
逃學(xué)/厭學(xué)
暴力傾向
自我封閉
13.留守兒童的學(xué)習狀態(tài):
成績(jì)優(yōu)異
中等水平
成績(jì)下滑
放棄學(xué)業(yè)
14.留守兒童的作業(yè)完成情況:
獨立完成
需要督促
抄襲應付
不完成
15.留守兒童的日?;顒?dòng):
自由活動(dòng)
固定作息
無(wú)人管教
參與課外班
16.留守兒童最需要哪些幫助?(可多選)
心理輔導
學(xué)業(yè)輔導
物質(zhì)支持
社交陪伴
17.您認為家庭能提供的支持是:
更多陪伴
改善溝通
經(jīng)濟援助
其他(請填寫(xiě))
18.您希望學(xué)?;蛏鐣?huì )提供哪些幫助?(可多選)
定期心理課程
家校溝通平臺
公益活動(dòng)
其他(請填寫(xiě))
19.您是否愿意參與留守兒童關(guān)愛(ài)活動(dòng)?
非常愿意
視情況而定
不愿意
20.您對留守兒童的現狀有何建議或感受?
關(guān)閉
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