老年人社區服務(wù)需求問(wèn)卷調查

第一部分：基本信息

1.您的年齡范圍是

60—65歲66—70歲71—75歲76歲及以上

2.您的性別：

男女

3.您目前的居住方式

獨居與家人同住家屬院其他（如社區養老中心）

4.您的主要經(jīng)濟來(lái)源是（可多選）

退休金子女贍養政府補貼儲蓄或投資繼續上班其他：___

5.您每周平均參加體育鍛煉的頻率是？

A.幾乎每天B.3-5次C.1-2次D.很少鍛煉

6.您的身體狀況是？

健康一般較差

7.您獲取養老服務(wù)信息的主要渠道是？

社區宣傳子女告知鄰居推薦手機或者電視其他

8.您平常的社交活動(dòng)有什么?

A.棋牌室B.運動(dòng)C.與朋友交流D.繼續從事相關(guān)的工作E.其他（請注明）___

9.您希望參與哪些類(lèi)型的活動(dòng)？

A.健身操/廣場(chǎng)舞B.太極拳/氣功C.乒乓球D.羽毛球E.書(shū)法繪畫(huà)F.健康講座G.音樂(lè )舞蹈H.其他__

10.您是否需要心理健康咨詢(xún)服務(wù)

非常滿(mǎn)意比較需要無(wú)所謂不太需要完全不需要

第二部分服務(wù)需求與評價(jià)

11.您最需要的醫療服務(wù)類(lèi)型是？

定期健康體檢慢性病管理緊急醫療響應康復護理其他

12.您認為當前養老服務(wù)中最大的不足是

醫療資源不足服務(wù)費用過(guò)高服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)性低設備不完善其他

13.您希望家屬委員會(huì )在哪些方面改進(jìn)工作？

活動(dòng)組織設施維護醫療服務(wù)康復訓練送餐服務(wù)安全管理智能設備教學(xué)其他

14.您是否希望建立老年人互助組織？

非常希望比較希望無(wú)所謂不太需要完全不需要

15.您是否希望小區開(kāi)設老年興趣班？

非常希望比較希望無(wú)所謂不太希望完全不需要

16.您更傾向于哪種服務(wù)形式？

固定時(shí)間到中心參與工作人員上門(mén)服務(wù)線(xiàn)上咨詢(xún)如視頻指導其他

第三部分，開(kāi)放性建議

17.您希望政府或社會(huì )在哪方面提供更多支持？（如經(jīng)費補貼、專(zhuān)業(yè)培訓）

18.您對社區服務(wù)的其他建議

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