社區老年人營(yíng)養健康現狀調查問(wèn)卷
尊敬的老年朋友:
您好!非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間來(lái)完成本問(wèn)卷。我們是廣西老年營(yíng)養改善行動(dòng)項目小組,受自治區衛生健康委的委托開(kāi)展全區老年人營(yíng)養健康狀況的調查,特邀請您填寫(xiě)此問(wèn)卷。您的回答對我們十分重要,我們將對您提供的資料保密。
衷心感謝您的參與,謝謝您的支持,祝您身體健康!
所在地______市______區/縣________社區/鄉鎮
您的性別:
男
女
年齡:_______歲
民族:
漢族
壯族
其他
婚姻狀況:
未婚
結婚(有老伴)
離異
喪偶
是否獨居:
是
否
受教育年限:_______年
文盲
小學(xué)
初中
高中或中專(zhuān)
大專(zhuān)及以上
是否吸煙:
是
否
是否飲酒:
是
否
患慢性病情況?
無(wú)
心血管疾?。ǜ哐獕?、心臟病等)
糖尿病
腦血管?。ê酗L(fēng))
慢性支氣管炎/其他呼吸道疾病
癌癥/惡性腫瘤
是否使用過(guò)保健類(lèi)營(yíng)養劑(如維生素、鈣片、蛋白質(zhì)補充劑等)?
是
否
您對自身體重的認知情況?
偏輕
正常
超重
從未考慮過(guò)
您對自身體重的描述情況?
應減肥
應增重
不需要改變體重
您目前是否采取措施來(lái)控制體重?
是,采取行動(dòng)來(lái)減肥
是,采取行動(dòng)來(lái)增加體重
否
總分:
總分:
總分:
總分:
關(guān)閉
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