B區社區居家養老服務(wù)情況問(wèn)卷調查

一、基本情況

1. 您的性別是？

A.男士B.女士

2. 您的年齡是？

A.60 歲及以下B.61-70 歲C.71-80 歲D.80 歲以上

3. 您的文化程度是?

A.未接受過(guò)正規教育B.小學(xué)C.初中D.高中E.大學(xué)及以上

4. 您目前的婚姻狀況是？

A.有老伴B.老伴過(guò)世或離異C.無(wú)婚姻經(jīng)歷

5. 您的身體健康狀況是？

A.完全自理B.部分自理C.不能自理

6. 您閑暇時(shí)往來(lái)的對象是？

A.街坊鄰里B.親朋好友C.共同參加社區活動(dòng)的人D.其他

7. 子女（家人）多長(cháng)時(shí)間來(lái)探望您一次？

A.每星期B.每個(gè)月C.每季度D.每半年及以上

8 ．您目前家庭人均月收入約是？

A.1000 元以?xún)?/label>B.1000-3000 元C.3000-5000 元D.5000-7000 元E.7000-9000 元F.9000 元以上

二、社區居家養老情況調查

9. 以下養老模式您更傾向選擇？

A.家庭養老（子女養老）B.社區居家養老C.老年公寓D.福利院、敬老院E.其他

10. 以下哪方面是您當前可能會(huì )遇到的問(wèn)題？（可多選）

A.身體狀況差醫療負擔重B.不懂營(yíng)養膳食，搭配不均衡C.與子女互動(dòng)交流少D.社會(huì )接觸少無(wú)所事事E.家務(wù)活繁重F.收入無(wú)法滿(mǎn)足正常養老需求

11. 結合自身實(shí)際，您更需要哪方面養老服務(wù)？（可多選）

A.餐飲方面B.文化教育方面C.醫養結合方面D.生活照料方面E.休閑健身方面F. 陪伴與心理健康方面G.法律援助方面

12. 如果社區居家養老服務(wù)能有效滿(mǎn)足您的上述需求，您每月愿為此支出？

A. 1000 元以?xún)?/label>B. 1000-3000 元C.3000-5000 元D.5000-7000 元E.7000-9000 元F.9000 元以上

13. 據您了解，社區居家養老機構（組織）能為老年群體提供哪些專(zhuān)項服務(wù)？（可多選）

A.家政服務(wù)B.餐飲服務(wù)C.保健醫療服務(wù)D.心理咨詢(xún)服務(wù)E.學(xué)習教育服務(wù)F.休閑娛樂(lè )活動(dòng)G.法律援助H.日間照料I.不清楚

14. 您認為目前 B 區社區居家養老服務(wù)存在哪些局限？（可多選）

A.養老設施不夠健全B.服務(wù)項目少C.服務(wù)專(zhuān)業(yè)性不夠強D.政府投入力度不夠E.相關(guān)政策還不夠健全

15. 您對 B 區的社區居家養老服務(wù)總體上是否滿(mǎn)意？

A.非常滿(mǎn)意B.一般C.不滿(mǎn)意

您對B區社區居家養老服務(wù)工作還有哪些建議？（選填）

三、社區居家養老示范服務(wù)中心滿(mǎn)意度調查
（以下內容請在社區居家養老示范服務(wù)中心養老的老人填寫(xiě)）

16. 您所在的社區居家養老服務(wù)示范中心可提供以下哪些服務(wù)？(可多選）

A.集中供餐食堂B.文化教育C.醫療保?。w檢康復訓練等）D.個(gè)人衛生服務(wù)（理發(fā)助浴等）E.休閑健身F.心理健康咨詢(xún)G.日間照料 H.法律援助

17. 您認為 B 區的社區居家養老服務(wù)中心應在哪方面提高？（可多選）

A.提高工作人員專(zhuān)業(yè)性B.增加服務(wù)項目種類(lèi)C.完善配套設施D.加強政府財政補貼E.提高整體服務(wù)水平F.改進(jìn)服務(wù)理念

18.您對社區居家養老示范服務(wù)中心的服務(wù)是否滿(mǎn)意？

A.非常滿(mǎn)意B.一般C.不滿(mǎn)意

您對B區社區居家養老服務(wù)工作還有哪些建議？（選填）

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