家庭教育環(huán)境下小學(xué)中低學(xué)段學(xué)生心理健康問(wèn)題調查問(wèn)卷（學(xué)生版）

一、基本信息

1.性別：

男女

2.年級：

一年級二年級三年級四年級

3.長(cháng)期居住家庭成員（可多選）：

爸爸媽媽祖輩其他：

二、親子關(guān)系滿(mǎn)意度自評

4. 父母認真傾聽(tīng)分享：

總是經(jīng)常偶爾很少從不

5. 困難時(shí)父母耐心幫想辦法：

非常符合比較符合不太符合很不符合

6. 父母尊重想法（如興趣班）：

完全尊重多數尊重很少尊重不尊重

7. 感受父母關(guān)愛(ài)：

特別確定有點(diǎn)確定不太確定不確定

三、心理健康癥狀自評（SCL-90簡(jiǎn)化版）近一周感受：

8. 緊張坐立不安：

沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

9. 孤單沒(méi)人理解：

沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

10. 因小事發(fā)脾氣：

沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

11. 睡眠不踏實(shí)：

沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

12. 擔心做不好事：

沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

13. 13. 希望父母改變的地方：________________________

14. 14. 目前最煩惱的事：________________________

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