老年人心理健康狀況調查問(wèn)卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異/未婚其他

4. 您的文化程度

未上學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)及以上

5. 您的居住方式

與配偶同住與子女/孫輩同住獨居養老機構其他

6. 您的經(jīng)濟來(lái)源主要是

退休金/養老金子女贍養儲蓄政府補貼其他

7. 您每天的睡眠時(shí)間大約是

8. 您是否定期進(jìn)行體育鍛煉

每天鍛煉每周3-5次偶爾鍛煉從不鍛煉

9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）

是否

10. 您日常飲食是否規律

非常規律比較規律偶爾不規律很不規律

11. 您是否經(jīng)常感到身體疲勞

總是經(jīng)常偶爾從不

12. 您與家人、朋友的聯(lián)系頻率

每天聯(lián)系每周3-5次每月幾次很少聯(lián)系

13. 您是否參加社區或興趣團體活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、書(shū)法班等）

經(jīng)常參加偶爾參加想參加，但條件不允許不想參加

14. 您是否使用智能手機或網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行社交（如視頻通話(huà)、微信聊天）

熟練使用偶爾使用不會(huì )使用沒(méi)有設備

15. 您是否感到自己在社會(huì )中被需要

總是經(jīng)常偶爾從不

16. 最近一個(gè)月內，您感到心情愉悅的天數大約有

幾乎每天多數時(shí)間少數時(shí)間很少

17. 您是否經(jīng)常感到孤獨

總是經(jīng)常偶爾從不

18. 您是否容易焦慮或擔心

總是經(jīng)常偶爾從不

19. 您對目前的生活滿(mǎn)意度如何

非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

20. 您是否有以下困擾

記憶力下降對未來(lái)感到迷茫家庭矛盾經(jīng)濟壓力無(wú)人傾訴其他

21. 當您感到情緒低落時(shí)，通常會(huì )如何應對

與家人朋友傾訴做自己喜歡的事默默忍受尋求專(zhuān)業(yè)幫助其他

22. 您最希望獲得哪些幫助或支持

心理健康知識講座社交活動(dòng)機會(huì )醫療咨詢(xún)服務(wù)心理咨詢(xún)服務(wù)興趣培養課程其他

23. 您是否愿意參與心理健康相關(guān)的社會(huì )活動(dòng)

非常愿意愿意不確定不愿意

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