留守兒童心理狀態(tài)調查問(wèn)卷
1. 性別:
男
女
2. 年齡
6-10歲
11-15歲
16歲以上
3.
是否為留守兒童
(父母至少一方外出務(wù)工 6 個(gè)月以上):
是
否(若非留守兒童,請直接跳至第 7 題)
4.
(僅限留守兒童作答)父母外出時(shí)間
:
<1 年
1-3 年
3-5 年
>5 年
5.
(僅限留守兒童作答)主要監護人
:
祖輩
親戚
其他
6.
我感到情緒低落,開(kāi)心不起來(lái)
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
7.
我經(jīng)常感到緊張或害怕
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
8. 我很難集中注意力做事情
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
9.
我覺(jué)得自己很沒(méi)用
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
10.
我不愿意和別人交流,喜歡獨處
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
填寫(xiě)說(shuō)明:
請在對應選項的 “O” 內打 “√”,無(wú)特殊說(shuō)明時(shí)均為單選。
心理狀態(tài)評估題中,分數越高表示該描述越符合您的情況。
問(wèn)卷結束,感謝您的參與!
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