城市老年人社區養老服務(wù)需求調查問(wèn)卷【復制】【復制】

一、基本信息

1. 您的性別是？

A. 男B. 女

2. 您的年齡是？

A. 60 - 70歲B. 71 - 80歲C. 80歲以上

3. 您的文化程度是？

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中/中專(zhuān)D. 大專(zhuān)及以上

4.您的自理能力

A.完全可自理B.部分可自理C.完全不可自理

5. 您的月經(jīng)濟收入大概在哪個(gè)區間？

A. 1000元以下B. 1001 - 2000元C. 2001 - 3000元D. 3000及以上

6. 您目前的家庭結構是？

A. 獨居B. 與配偶居住C. 與子女居住D. 入住養老機構

7.您有幾個(gè)子女？

A. 沒(méi)有子女B. 一個(gè)子女C. 兩個(gè)子女D. 三個(gè)及以上

二、生活照料需求

1. 在日常起居方面，您需要協(xié)助的情況是？（可多選）

A. 助餐B. 助浴C. 協(xié)助如廁D. 協(xié)助上下樓梯

2. 您需要以下中的哪些服務(wù)？

A. 口腔清潔B. 家政服務(wù)C. 修剪指甲D. 日托照料E. 睡眠照料

三、醫療保健需求

1. 您希望所在社區提供哪些醫療保健服務(wù)？

A. 陪同看病B. 代辦取藥C. 提供低償的常用藥D. 義診E.康復護理F.緊急服務(wù)

四、文化娛樂(lè )需求

1. 您傾向于哪些精神娛樂(lè )活動(dòng)

A. 聊天解悶B. 文化娛樂(lè )活動(dòng)C. 公益志愿活動(dòng)D. 法律咨詢(xún)援助

五、滿(mǎn)意度調查

1.您對社區嵌入型養老服務(wù)機構提供的服務(wù)滿(mǎn)意嗎？

A.很滿(mǎn)意B.滿(mǎn)意C.一般D.不滿(mǎn)意E.很不滿(mǎn)意

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