農村獨居老年人社會(huì )支持與心理健康狀況調查問(wèn)卷

爺爺/奶奶，您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于農村獨居老年人社會(huì )支持與心理健康狀況的調研。本問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究，您的回答將被嚴格保密，請根據實(shí)際情況作答。感謝您的支持！

一、基本信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

60–69歲 70–79歲 80歲及以上

3. 婚姻狀況:

喪偶離異未婚

4. 教育程度:

未上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中高中及以上

5. 您的月收入來(lái)源主要是:

養老金子女供養務(wù)農或打工無(wú)固定收入

6. 健康狀況自評:

很好一般較差（患有1種以上慢性?。?/label> 很差

二、社會(huì )支持

7.最近一年，您是否收到過(guò)親屬/鄰居送來(lái)的物品或經(jīng)濟幫助?

經(jīng)常偶爾從不

8. 遇到困難時(shí)，有人會(huì )主動(dòng)幫助您嗎?

經(jīng)常有偶爾有沒(méi)有

9. 是否參加村里或社區組織的活動(dòng)（如老年協(xié)會(huì )、互助活動(dòng)等）?

經(jīng)常偶爾從不

10. 平時(shí)接觸最頻繁的社會(huì )關(guān)系是:

子女鄰居村干部無(wú)特別關(guān)系人

11. 我覺(jué)得有人關(guān)心我

同意很同意不確定不同意非常不同意

12. 遇到煩心事時(shí)，我可以和人傾訴

同意很同意不確定不同意非常不同意

13. 我覺(jué)得被別人尊重

同意很同意不確定不同意非常不同意

14. 我覺(jué)得自己是“被需要”的

同意很同意不確定不同意非常不同意

15. 您是否主動(dòng)向他人求助?

經(jīng)常偶爾幾乎沒(méi)有

16. 遇到困難時(shí)，您更傾向于:

向親屬/鄰居傾訴向村委尋求幫助自己默默忍受

三、心理健康

17. 您感到生活空虛嗎?

是否

18. 您感到經(jīng)常無(wú)精打采嗎?

是否

19. 您常常感到孤獨嗎?

是否

20. 您覺(jué)得自己沒(méi)什么可期待的嗎?

是否

21. 您睡眠情況不好嗎?

是否

22. 您覺(jué)得生活中沒(méi)有樂(lè )趣嗎?

是否

23. 您覺(jué)得別人不關(guān)心您嗎?

是否

24. 您對自己的身體狀況是否擔憂(yōu)過(guò)度?

是否

25. 您覺(jué)得比以前更容易流淚或傷感嗎?

是否

26. 您是否常感到煩躁或焦慮?

是否

四、開(kāi)放式問(wèn)題

27. 您最希望獲得哪方面的幫助?

經(jīng)濟情感醫療社會(huì )活動(dòng) 心理咨詢(xún)

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