農村留守兒童心理健康突出問(wèn)題研究調查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)，你好！本問(wèn)卷旨在了解農村留守兒童的心理狀況，所有回答僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴格保密。請根據你的實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝你的配合！

一、基本信息

1. 你的性別是？

男女

2. 你的年齡是？

6-10歲11-14歲15-18歲

3. 你的父母是否長(cháng)期在外務(wù)工？

是（父母均在外）只有父親在外只有母親在外否（父母都在家）

4. 你目前的監護人是？

祖父母/外祖父母其他親戚獨自生活父母在家

二、心理狀況調查

5. 你是否經(jīng)常感到孤獨或情緒低落？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

6. 你是否容易感到焦慮或緊張？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

7. 你是否會(huì )因為父母不在身邊而感到難過(guò)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

8. 你是否覺(jué)得自己比同齡人更缺乏自信？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

9. 你是否覺(jué)得自己在學(xué)習和生活中遇到困難時(shí)難以應對？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

10. 你是否愿意主動(dòng)和同學(xué)、朋友交流？

非常愿意比較愿意一般不太愿意非常不愿意

11. 你是否覺(jué)得自己在學(xué)校里有很多朋友？

非常多比較多一般比較少幾乎沒(méi)有

12. 你是否覺(jué)得老師或監護人對你的關(guān)心足夠？

非常足夠比較足夠一般不太足夠完全不夠

13. 你是否會(huì )因為父母不在身邊而感到自卑？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

14. 你是否對未來(lái)感到迷?；驌鷳n(yōu)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

15. 你希望父母多陪伴你嗎？

非常希望比較希望一般不太希望無(wú)所謂

三、社會(huì )支持與需求

16. 你是否接受過(guò)學(xué)?；蛏鐣?huì )的心理輔導？

是否

17. 你希望學(xué)校提供哪些幫助？（可多選）

心理健康課程心理咨詢(xún)服務(wù)老師更多的關(guān)心同學(xué)互助活動(dòng)其他（請填寫(xiě)）

18. 你希望父母如何與你保持聯(lián)系？（可多選）

經(jīng)常打電話(huà)或視頻多回家陪伴寫(xiě)信或發(fā)消息其他（請填寫(xiě)）

19. 你認為社會(huì )應該為留守兒童提供哪些支持？（可多選）

心理輔導機構關(guān)愛(ài)志愿者活動(dòng)經(jīng)濟補助家庭教育指導其他（請填寫(xiě)）

感謝你的參與！你的回答對我們非常重要！

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