邊疆多民族地區農村老年人社會(huì )參與模式與健康效應調查問(wèn)卷

親愛(ài)的老人家

您好！

為進(jìn)一步了解目前邊疆多民族地區農村老人的社會(huì )參與情況，現誠邀您參加此次調查，您的參與將對邊疆地區基層政府提升對老年人社會(huì )參與方面的服務(wù)有重要意義！完成問(wèn)卷大約需要10-15分鐘，調查結果僅用于學(xué)術(shù)研究，請您根據真實(shí)想法放心填寫(xiě)！謝謝您的配合！

西安建筑科技大學(xué)課題組

一、基本信息

1. 您的性別:

A.男B.女

2. 您的民族？

A.維吾爾族B.回族C.漢族

3. 您的年齡:

A.60-69歲B.70-79歲C.80及歲以上

4. 您的居住情況:

A.獨居B.與配偶同住C.與子女同住D.與其他親屬同住

5. 您的月平均收入水平（包括養老金、個(gè)人收入、子女贍養費、政府補助等）

A.500元及以下B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2500元E.2501元及以上

6. 您參與以下活動(dòng)的頻率是?

每周
每月
每季
從不

村委會(huì )活動(dòng)

傳統節日/宗教活動(dòng)

鄰里互助（幫工/借物）

人情走動(dòng)（紅白事/探?。?/div>

7. 您參與鄰里互助的主要形式是?

A.農事協(xié)作B.日常照料C.經(jīng)濟互助D.情感交流

8. 您參與本地區傳統活動(dòng)的深度是?

A.主動(dòng)組織B.深度參與C.簡(jiǎn)單參與D.偶爾參與E.從不參與

9. 您與鄰居交流的頻率是?

A.每天B.每周C.每月D.幾乎不交流

10. 您與鄰居交流的內容是?

A.家長(cháng)里短B.健康經(jīng)驗C.經(jīng)濟救助D.農事技術(shù)

11. 您參與社會(huì )活動(dòng)的主要目的是什么?

A.社交交流B.鍛煉身體C.尋求精神慰藉D. 人情往來(lái)（如禮節性參與）

12. 當您遇到以下困難時(shí)，能否從非正式渠道獲得幫助？

是（主要幫助來(lái)源：①家人 ②鄰居 ③宗族親友）
否

突發(fā)疾病需送醫

農忙缺勞動(dòng)力

經(jīng)濟緊急借款

13. 您的日?；顒?dòng)（穿衣、吃飯、行走、如廁、洗澡）能力如何?

A.完全自理B.需要部分幫助C.完全依賴(lài)

14. 您目前患有以下哪些慢性疾病?

高血壓糖尿病心臟疾病腦血管疾病呼吸系統疾病胃腸道疾病頸腰椎疾病關(guān)節炎以上均無(wú)

15. 過(guò)去一周，您是否有以下感受?

對生活感到滿(mǎn)意

感到孤獨

睡眠質(zhì)量差

16. 您如何評價(jià)健康狀況?

A.非常好B.較好C.一般D.較差E.非常差

17. 參與社會(huì )活動(dòng)對您的影響是?

A.減輕孤獨B.獲得幫助C.身體疲勞

18. 您通過(guò)以下哪種方式獲取健康知識?

A.村醫/衛生站講解B.鄰居/親友經(jīng)驗C.電視/短視頻D.子女告知E.村委會(huì )宣傳F.從不關(guān)注

19. 您是否滿(mǎn)意目前的社會(huì )參與狀況?

A.非常滿(mǎn)意B.滿(mǎn)意C.一般D.不滿(mǎn)意E.非常不滿(mǎn)意

20. 您是否認為政府應更多支持非正式社會(huì )參與活動(dòng)（如鄰里協(xié)作小組）?

A. 非常有必要B. 有必要C. 無(wú)所謂D. 沒(méi)必要E. 完全沒(méi)必要

感謝參與！

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