農村留守兒童生活情況調查問(wèn)卷
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡范圍是?
A 6-10歲
B 11-14歲
C 15-18歲
3. 您的家庭成員中,有多少人常年在外工作?
A 1人
B 2人
C 3人及以上
4. 您在家中主要由誰(shuí)照顧?
A 祖父母
B 父母
C 其他親屬
5. 您每天的學(xué)習時(shí)間大約是多少小時(shí)?
A 1小時(shí)以下
B 1-3小時(shí)
C 3小時(shí)以上
6. 您的學(xué)習環(huán)境如何?
A 安靜
B 有些嘈雜
C 很嘈雜
7. 您的課外活動(dòng)主要有哪些?
A 體育運動(dòng)
B 讀書(shū)
C 玩游戲
D 其他
8. 您在學(xué)校的學(xué)習成績(jì)如何?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
9. 您的飲食習慣是?
A 早餐每天吃
B 午餐每天吃
C 晚餐每天吃
D 偶爾不吃
10. 您的生活中是否有朋友?
A 有
B 沒(méi)有
11. 您平時(shí)喜歡怎樣的娛樂(lè )活動(dòng)?
A 看電視
B 上網(wǎng)
C 運動(dòng)
D 其他
12. 您的父母多久回家一次?
A 每月一次
B 每季度一次
C 半年或更久
13. 您是否感到孤獨?
A 是
B 否
14. 您對未來(lái)的期望是什么?
A 繼續學(xué)習
B 找工作
C 其他
15. 您認為自己最大的困難是什么?
A 學(xué)習壓力
B 情感問(wèn)題
C 生活條件
D 其他
16. 您在學(xué)校是否有老師關(guān)心您?
A 有
B 沒(méi)有
17. 請對您最喜歡的活動(dòng)進(jìn)行排序(從高到低)
A 運動(dòng)
B 學(xué)習
C 玩耍
D 看書(shū)
18. 請問(wèn)您還有其他想要補充的建議或意見(jiàn)嗎?
19. 您認為留守兒童最需要的支持是什么?
A 心理輔導
B 學(xué)習幫助
C 生活關(guān)懷
D 其他
20. 您希望父母在外工作期間多與您聯(lián)系嗎?
A 是
B 否
關(guān)閉
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