留守兒童心理健康問(wèn)卷調查

一、基本信息??

1、性別: 男女

2. 2、年齡:______ 歲

3. 3、所在學(xué)校:__________________________

4、居住地:

農村鄉鎮城郊

5、父母外出務(wù)工情況:

父母均外出父親外出母親外出父母輪流外出

6、監護人類(lèi)型:

7. □ 祖輩 □ 親戚 □ 自我照顧 □ 其他______

二、家庭環(huán)境與親子關(guān)系??

1、父母平均每月與你聯(lián)系的次數: 1-2次 3-5次 6次及以上2、父母與你溝通的主要方式: 電話(huà)/視頻書(shū)信微信/QQ 其他

3、父母是否了解你在學(xué)校的學(xué)習和生活情況?

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

4、你與監護人（如祖輩）的關(guān)系如何?

非常親密比較親密一般有些矛盾很少交流

5、監護人是否經(jīng)常與你談心或關(guān)心你的情緒變化?

總是經(jīng)常有時(shí) 很少從不

三、學(xué)校生活與心理支持

1、學(xué)校是否開(kāi)設心理健康課程?是否2、你是否愿意參加學(xué)校組織的心理健康活動(dòng)?非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意3、當你感到難過(guò)或煩惱時(shí)，是否會(huì )主動(dòng)尋求老師幫助?總是經(jīng)常有時(shí)很少從不

4、同學(xué)是否經(jīng)常嘲笑或排擠你?

總是經(jīng)常有時(shí) 很少從不

5、你認為學(xué)校在哪些方面最需要改進(jìn)?（可多選）

心理輔導資源師生互動(dòng)同伴關(guān)系課程趣味性其他

七、結束語(yǔ)??感謝您的參與！您的回答將幫助我們更好地了解留守兒童的心理需求，為后續制定支持政策和服務(wù)方案提供依據。所有信息將嚴格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。

16. ??填寫(xiě)日期:______?

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