社區環(huán)境問(wèn)卷調查

尊敬的朋友:
        您好！我們是湖南科技大學(xué)的項目組成員，現在正從事關(guān)于社區環(huán)境和老年人健康問(wèn)題的研究，所做的調查，主要為研究所用。問(wèn)卷實(shí)行匿名調查，您可以放心填寫(xiě);答案沒(méi)有對錯之分，每個(gè)題目請如實(shí)選擇符合您自己情況的選項。調查結果我們將嚴格保密，您的真實(shí)填寫(xiě)對我們的調查十分重要，感謝您的配合！
注意：
1. 調查對象必須是≥60歲的老年人。
2. 選擇題答案直接選擇對應選項即可。
一、基本情況調查
1. 性別:
2. 您的年齡是?
3. 您有幾個(gè)建在子女?
4. 您的受教育程度:
5. 您的家庭常住地為？
6. 婚姻狀況:
7. 您覺(jué)得您目前的身體健康狀況是?
8. 您所在家庭的經(jīng)濟狀況在當地屬于哪一種情況?
9. 目前您的生活自理能力是?
10. 目前您的居住方式為?
二、社區環(huán)境問(wèn)卷
（一）社區適老化設施
1、您所居住社區是否有以下設施?（請選擇所在社區已有設施，可多選）
2、請您對您所在社區各設施進(jìn)行單獨評價(jià)：
①樓房電梯
②樓道口供輪椅進(jìn)出的斜坡
③房屋緊急呼叫設備
④平坦通暢的路面通道
⑤良好的道路照明系統
⑥公共衛生間（衛生間內配備坐便器、扶手、低位洗手盆、緊急呼叫等）
⑦無(wú)障礙標識（路口、樓梯口等設置清晰的標識引導行動(dòng)不便者使用）
（二）社區生活場(chǎng)所（在您認為正確的選項打“√”）
1、您所居住社區是否有以下活動(dòng)場(chǎng)所?（請選擇所在社區已有活動(dòng)場(chǎng)所，可多選）
2、請您對您所在社區各生活場(chǎng)所進(jìn)行單獨評價(jià)：
①老年活動(dòng)室
②健身場(chǎng)所/設施
③棋牌室
④圖書(shū)館
⑤電影院/劇院
⑥老年大學(xué)/培訓機構
⑦室外活動(dòng)場(chǎng)地（籃球場(chǎng)、羽毛球場(chǎng)、公園等）
⑧社區醫療機構（社區衛生服務(wù)中心/站、社區診所、藥房等）
（三）社區為老服務(wù)
1、您所居住社區是否有以下為老服務(wù)?（請選擇所在社區已有為老服務(wù)，可多選）
2、請您對您所在社區為老服務(wù)進(jìn)行單獨評價(jià)
①上門(mén)探訪(fǎng)
②老年人服務(wù)熱線(xiàn)
③陪同看病
④幫助日常購物
⑤法律援助
⑥上門(mén)做家務(wù)
⑦老年飯桌或送飯
⑧日托所/托老所
⑨心理咨詢(xún)
（四）社區文化活動(dòng)
1、過(guò)去一年，您所在社區是否舉辦過(guò)以下活動(dòng)?（請選擇所在社區舉辦過(guò)的活動(dòng)，可多選）
2、請您對您所在社區各文化活動(dòng)進(jìn)行單獨評價(jià)
①法律/政策宣傳
②婚姻家庭生活講座/咨詢(xún)
③書(shū)法繪畫(huà)展覽
④衛生健康教育
⑤文藝體育活動(dòng)
⑥公益活動(dòng)（義診、免費維修、免費理發(fā)等志愿活動(dòng)）
請填寫(xiě)您的聯(lián)系方式（QQ、微信或聯(lián)系電話(huà)），為后續調查提供幫助，感謝您的配合！
感謝您的認真填寫(xiě)！
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