留守兒童生活學(xué)習情況調查表

1.性別:

男;女。

2.年齡: 歲。

3.您目前的年級: 年（自小學(xué)一年級起計算）。

4.父母外出工作的時(shí)間有多久了?

少于6個(gè)月;6個(gè)月至1年;1至3年;超過(guò)3年

5.您與誰(shuí)一起居住?

祖父母;其他親屬;寄宿學(xué)校;其他（請注明）:

6.您對學(xué)校的學(xué)習環(huán)境滿(mǎn)意嗎?

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

7.您是否有參加課外輔導或興趣班?

是;否

8.您在學(xué)習過(guò)程中遇到困難時(shí)，通常會(huì )向誰(shuí)尋求幫助?

老師;同學(xué);家人;自己解決

9.您多久與父母聯(lián)系一次?

每天;每周;每月;很少

10.父母一般間隔多久回來(lái)一次?

每月;半年;一年及以上

11.您是否愿意與他人分享您的煩惱或困難?

非常愿意;愿意;不愿意;非常不愿意

12.您所在的社區是否有針對留守兒童的活動(dòng)或項目?

是;否;不清楚

13.您放學(xué)后或者在寒暑假期間的時(shí)間是怎么度過(guò)的?

在家呆著(zhù)參加學(xué)校課后活動(dòng)參加村委活動(dòng)其他活動(dòng)________

14.您一年內大概能參加多少次關(guān)愛(ài)活動(dòng)?

沒(méi)參加過(guò);1-3次;4-6次;超過(guò)10次

15.以下4類(lèi)活動(dòng)中你最不喜歡哪類(lèi)活動(dòng)?

講座類(lèi);實(shí)踐類(lèi);心理輔導類(lèi);家庭互動(dòng)類(lèi)

16.以下4類(lèi)活動(dòng)中你認為哪類(lèi)活動(dòng)有效果?

講座類(lèi);實(shí)踐類(lèi);心理輔導類(lèi);家庭互動(dòng)類(lèi)

17.您認為您獲得的關(guān)心和支持足夠嗎?

非常足夠;足夠;一般;不足夠;非常不足夠

更多問(wèn)卷復制此問(wèn)卷