留守兒童心理健康調查問(wèn)卷【復制】

1.你的性別（）

A 男B 女

2. 你和誰(shuí)生活在一起（）

A 祖（外）父母B 哥哥姐姐C 其他親戚D 自己住

3.你父母不在家的原因（）

A 打工B 父母離異C 父母雙親或是有一方離世

4.打工的父母一般多久回來(lái)一次（）

A 半年以下B 半年以上C 一年D 一年以上

5.你心情不好時(shí)怎么辦（）

A 跟父母或老師訴說(shuō)B 跟同學(xué)朋友訴說(shuō)C什么都不說(shuō)，自己憋著(zhù)的D和關(guān)愛(ài)自己的知心人聊天

6.你對父母打工的態(tài)度（）

A 理解并支持B 不支持但理解C 不支持也不理解D 無(wú)所謂

7.你認為父母不在身邊對你影響最大的是（）

A 孤單B 生活沒(méi)人照顧C 學(xué)習沒(méi)人監督D 有心事無(wú)處訴說(shuō)

8.你和父母的關(guān)系怎么樣（）

A 很好B 一般，但溝通正常C 很少溝通D 幾乎不溝通

9.你的學(xué)習熱情怎樣（）

A 高B 一般C 不高

10.你希望上課被老師關(guān)注嗎？（）

A希望B 經(jīng)常C 偶爾D 不希望

11.你覺(jué)得學(xué)習壓力大嗎？（）

A 大B 能接受C 不大，很輕松

12.你覺(jué)得考試對你來(lái)說(shuō)重要嗎？（）

A 很重要B不是很重要，考得好當然更好C 無(wú)所謂

13.你會(huì )不會(huì )和長(cháng)輩吵架（）

A 經(jīng)常B 偶爾C 很少D 不會(huì )

14.平時(shí)遇到困難你會(huì )找別人幫忙嗎？（）

A 經(jīng)常B 偶爾C 很少D 不會(huì )

15.你有幾個(gè)很要好的朋友（）

A 有B 沒(méi)有

16.跟異性在一起時(shí)你會(huì )不會(huì )感到不自在（）

A 會(huì )B 經(jīng)常C 偶爾D 不會(huì )

17.你覺(jué)得周邊的人可信嗎？（）

A 都可信B 有些人可信，有些不可信C 都不可信，只有自己可信

18.你總感覺(jué)別人在背后議論你( )

A 經(jīng)常B 偶爾C 不會(huì )

19.在生活你希望（）（多選）

A．能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷B．有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè )C．希望可以吃得更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)D．希望自己自己的自理能力越來(lái)越強E．希望父母能賺很多錢(qián)，然后回家F．希望獲得自由，不被學(xué)校束縛G．希望父母在外面可以平安、健康

20.在學(xué)習上我希望（）

A. 希望得到老師的更多指點(diǎn)和輔導B．希望得到老師們的關(guān)心，和同學(xué)們一起學(xué)習、玩耍C．希望自己的父母能夠在自己身邊幫助自己學(xué)習D．希望自己學(xué)習好，給父母爭光E．希望自己有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多學(xué)習資料F．不想繼續在這里學(xué)習，希望和父母一起在城市H．不想讀書(shū)了，想自己去賺錢(qián)

21.在心理上，我對一些事情的看法（）

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