農村中小學(xué)留守兒童心理健康狀況調查問(wèn)卷

同學(xué)你好！本問(wèn)卷旨在了解你們的心理健康狀況，數據僅用于研究分析，全程匿名。請根據實(shí)際情況作答，獨立完成，無(wú)需討論，感謝參與！

一、基本信息

1. 你的性別:

男女

2. 你目前就讀年級:

初中七年級初中八年級初中九年級

3. 父母外出務(wù)工情況:

父親外出母親外出父母均外出父母均不外出

二、情緒與心理狀態(tài)

1. 你是否經(jīng)常感到孤獨?

幾乎每天經(jīng)常偶爾很少從不

2. 遇到困難時(shí)，你會(huì )感到焦慮或害怕嗎?

總是經(jīng)常有時(shí) 很少從不

3. 你對自己的學(xué)習成績(jì)是否滿(mǎn)意?

非常不滿(mǎn)意不太滿(mǎn)意一般比較滿(mǎn)意非常滿(mǎn)意

4. 你是否有過(guò)不想上學(xué)的念頭?

經(jīng)常有偶爾有很少有從沒(méi)有

三、家庭與情感支持

1. 你和父母聯(lián)系的頻率:

每天每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系

2. 父母聯(lián)系時(shí)，主要談?wù)摰膬热菔?（可多選）

學(xué)習成績(jì) 日常生活叮囑安全很少交流

3. 現在照顧你的人是（如祖輩、親戚）:

爺爺/奶奶外公/外婆其他親戚自己住

4. 照顧你的人是否會(huì )詢(xún)問(wèn)你的煩惱?

從不問(wèn) 很少問(wèn) 偶爾問(wèn) 經(jīng)常問(wèn)

四、社交與學(xué)校適應

1. 你在班級里有好朋友嗎?

有很多有幾個(gè) 只有1-2個(gè) 幾乎沒(méi)有

2. 你愿意在課堂上主動(dòng)發(fā)言嗎?

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

3. 學(xué)校是否有心理老師或心理輔導室?

不知道知道但沒(méi)去過(guò) 去過(guò)1-2次經(jīng)常去

4. 你是否參加過(guò)學(xué)校的心理課程或團體活動(dòng)?

從未參加參加過(guò)1-2次經(jīng)常參加

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