大元村老年人心理健康調查問(wèn)卷
1. 您的性別是:
男
女
2. 您的年齡:
60~70歲
71~80歲
81~90歲
90歲及以上
3. 您的居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
養老機構
4. 您的文化程度:
未受教育
小學(xué)
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)及以上
5. 您目前的主要經(jīng)濟來(lái)源:
退休金
子女贍養
政府補貼
儲蓄存款
其他(請說(shuō)明)
6. 您是否經(jīng)常感到孤獨?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
7. 您是否會(huì )感到焦慮或擔憂(yōu)?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
8. 您是否對生活失去興趣或感到無(wú)意義?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
9. 您平時(shí)與他人(家人、朋友、鄰居)交流的頻率如何?
每天多次
每天一次
每周幾次
每月幾次
幾乎不
10. 您是否參與社區活動(dòng)(如老年大學(xué)、興趣小組、志愿服務(wù))?
經(jīng)常參與
偶爾參與
不參與(原因)
11. 遇到困難時(shí)您通常會(huì )向誰(shuí)求助?
配偶/伴侶
子女
親戚
朋友/鄰居
社區工作人員
無(wú)人可求助
12. 您的身體健康狀況如何?
很好
較好
一般
較差
很差
13. 您是否有以下慢性疾???
高血壓
糖尿病
冠心病
關(guān)節炎
無(wú)
14. 您每天的睡眠質(zhì)量如何?
很好(7~9小時(shí))
一般(5~6小時(shí))
較差(3~4小時(shí))
15. 您對目前的生活狀態(tài)是否滿(mǎn)意?
非常滿(mǎn)意
比較滿(mǎn)意
一般
不太滿(mǎn)意
很不滿(mǎn)意
16. 您是否對未來(lái)生活有積極期待?
非常期待
比較期待
無(wú)所謂
不太期待
完全不期待
17. 您是否了解心理健康的重要性?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
18. 如果需要,您是否愿意接受心理咨詢(xún)或專(zhuān)業(yè)幫助?
愿意
看情況
不愿意(原因)
19. 您認為哪些心理因素最影響您的心理健康?(如經(jīng)濟壓力,子女關(guān)系,健康問(wèn)題等)
20. 您希望社區或社會(huì )為老年人提供哪些心理支持服務(wù)
關(guān)閉
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