九龍縣第一幼兒園留守兒童心理健康調查問(wèn)卷

您好！本問(wèn)卷旨在了解幼兒園階段留守兒童的成長(cháng)情況。問(wèn)卷采用匿名形式，數據僅用于公益研究。請監護人根據實(shí)際情況作答，感謝支持！

一、基本信息

1.?兒童性別:

男女

2.?兒童年齡:

3歲 4歲 5歲 6歲

3. 兒童身份

單親留守孤兒

二、家庭監護情況

1. 父母外出情況:

父親外出母親外出父母均外出

2.?主要監護人（可多選）:

祖父祖母外祖父外祖母其他親戚（請注明）

3.?監護人文化程度:

不識字小學(xué) 初中高中及以上

4.?父母外出時(shí)長(cháng):

<6個(gè)月 6個(gè)月-1年 1-3年 3年以上

三、日常照料情況

1.?兒童是否與監護人分床睡:

是否

2.?每天接送幼兒園的人是:

監護人親戚托管人員其他（請注明）

3.?是否需要幫監護人做簡(jiǎn)單家務(wù)（如整理玩具、擺碗筷）:

不需要偶爾經(jīng)常

4.?飲食是否規律/營(yíng)養均衡:

非常好較好一般較差

四、運動(dòng)能力發(fā)展

1.?每天戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間:

<30分鐘 30分鐘-1小時(shí) 1-2小時(shí) >2小時(shí)

2.?能獨立完成的運動(dòng)技能（可多選）:

單腳跳拍球爬樓梯/滑梯平衡木行走其他

3.?是否愿意參與集體體育游戲（如接力跑、傳球）:

非常積極愿意嘗試需要鼓勵拒絕參與

4.?運動(dòng)時(shí)的表現:

精力充沛容易疲勞協(xié)調性差害怕嘗試新動(dòng)作

五、心理情感與社交

1.?與父母分離時(shí)的反應:

平靜接受短暫哭鬧長(cháng)時(shí)間哭鬧拒絕離開(kāi)監護人

2.?遇到困難（如玩具拼不好）時(shí)的情緒:

主動(dòng)求助生氣摔玩具默默流淚放棄不做

3.?在幼兒園與老師互動(dòng)情況:

主動(dòng)打招呼偶爾回應害怕/躲避老師不說(shuō)話(huà)

4.?與同伴發(fā)生沖突時(shí)的處理方式:

告訴老師/監護人自己解決哭鬧攻擊對方/搶奪玩具

5.?是否有固定玩伴:

有很多有1-2個(gè) 很少沒(méi)有

六、品德與行為習慣

1.?是否主動(dòng)分享玩具/食物:

經(jīng)常分享偶爾分享不愿分享爭搶他人物品

2.?對待長(cháng)輩的禮貌表現:

主動(dòng)問(wèn)好/道別提醒后才禮貌回應不回應發(fā)脾氣

3.?是否遵守規則（如排隊、整理玩具）:

自覺(jué)遵守提醒后遵守偶爾違反經(jīng)常違反

4.?看到他人受傷或難過(guò)時(shí)的反應:

關(guān)心詢(xún)問(wèn) 不知所措不理會(huì ) 嘲笑/模仿

七、其他補充

25. 1.?孩子最喜愛(ài)的運動(dòng)或游戲:____________________

26. 2.?您觀(guān)察到孩子在心理/社交方面最需要改善的是:____________________

更多問(wèn)卷復制此問(wèn)卷