老年人社會(huì )參與度與健康相關(guān)性研究調查

1. 您的性別是？

A 男B 女

2. 您的年齡屬于以下哪個(gè)范圍？

A 60-65歲B 66-70歲C 71-75歲D 76歲及以上

3.您平時(shí)是否參與社會(huì )活動(dòng)？

A 是B 否

4. 您的受教育程度是？

A 小學(xué)及以下B 初中C 高中/中專(zhuān)D 大專(zhuān)及以上

5.您戶(hù)口所在地是？

A 社區B 本市或其他城區C 本市郊區D 外省市

6. 您目前的居住狀況是？

A 獨居B 與配偶同住C 與子女同住D 養老機構

7. 您認為自己的健康狀況如何？

A 非常好B 比較好C 一般D 較差E 非常差

8.您認為自己精力的狀況如何？

A 很充沛B 比較充沛C 一般D 常疲勞E 很疲勞

9.您認為自己的睡眠狀況如何？

A 從無(wú)失眠B 偶爾失眠C 有時(shí)失眠D 經(jīng)常失眠E 每晚失眠

10. 您每月參與社區活動(dòng)的頻率是？

A 幾乎每天B 每周1-3次C 每月1-3次D 從不參加

11. 您是否參與過(guò)志愿者服務(wù)？

A 是B 否

12. 您日常與親友聯(lián)系的頻率是？

A 每天B 每周3-5次C 每周1-2次D 每月少于1次

13. 您是否使用智能手機或電腦進(jìn)行社交？

A 是B 否

14. 您是否參與老年大學(xué)或興趣班？

A 是B 否

15. 您是否定期進(jìn)行體育鍛煉？

A 是B 否

16. 您認為社會(huì )參與對健康的影響程度是？

A 非常大B 較大C 一般D 較小E 無(wú)影響

17. 您是否患有慢性疾??？

A 是B 否

18. 您近一年內就醫次數約為？

A 0次B 1-3次C 4-6次D 7次及以上

19. 您是否因健康問(wèn)題限制社交活動(dòng)？

A 是B 否

20. 您通常通過(guò)哪些方式獲取健康知識？

A 社區講座B 電視/廣播C 家人朋友D 網(wǎng)絡(luò )E 書(shū)籍報刊

21. 您參與過(guò)以下哪些社會(huì )活動(dòng)？

A 社區文藝表演B 志愿服務(wù)C 老年協(xié)會(huì )活動(dòng)D 宗教團體活動(dòng)E 興趣小組（如書(shū)法、舞蹈）

22. 您認為阻礙社會(huì )參與的主要因素是？

A 身體健康問(wèn)題B 缺乏活動(dòng)信息C 交通不便D 家庭責任限制E 經(jīng)濟條件

23. 您希望通過(guò)社會(huì )參與獲得哪些支持？

A 心理健康輔導B 健康管理指導C 社交技能培訓D 活動(dòng)經(jīng)費補貼E 交通便利服務(wù)

24. 您認為哪些健康問(wèn)題影響社會(huì )參與？

A 行動(dòng)不便B 視力/聽(tīng)力下降C 慢性疼痛D 記憶力衰退E 情緒問(wèn)題

25. 您通常與哪些人共同參與活動(dòng)？

A 配偶B 子女C 鄰居D 老朋友E 新結識的朋友

26.您參與社會(huì )活動(dòng)的主要目的是？

A 打發(fā)時(shí)間B 保持健康C 結交朋友D 學(xué)習新知識E 其他

27. 您參與活動(dòng)時(shí)更關(guān)注哪些方面？

A 活動(dòng)趣味性B 學(xué)習新技能C 結交朋友D 獲得成就感E 打發(fā)時(shí)間

28. 您認為社區應優(yōu)先提供哪些活動(dòng)？

A 健康講座B 文體娛樂(lè )C 志愿服務(wù)D 技能培訓E 心理輔導

29. 請對以下健康管理方式的重要性排序：

A 定期體檢B 合理飲食C 適度運動(dòng)D 社交互動(dòng)E 情緒調節

30.您平時(shí)會(huì )參加村民會(huì )議嗎？

A 從不B 小于每月C 每月D 每周E 每天

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