西陌鎮關(guān)于“農村養老”問(wèn)題的調查問(wèn)卷

1、您的年齡

60-6565-7070-7575-8080以上

3、您的性別

A 男性B 女性

4、婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

5、您的文化水平

未受過(guò)正式教育小學(xué)初中高中/中專(zhuān)/職高及以上

7、生活是否能自理

A 是B 否C 半自理，需要子女或老伴幫忙

您的家庭人口數量？

1個(gè)2~3個(gè)4~5個(gè)5個(gè)以上

8、當您需要照護時(shí)，通常誰(shuí)照顧您

A 自己B 配偶C 子女D 親屬E 其他人

9、您平時(shí)的居住狀態(tài)？

獨居與孫子同住與子女同住與老伴及子女同住與父母親同住與子女老伴父母親同住與老伴及父母親同住與子女老伴及父母親同住與其他親屬同住偶爾在日間照料中心

10、個(gè)人月收入水平

A 0-1000元B 1000-2000 元C 2000元以上

12、您目前是否能夠做農活

A 能B 不能C 有一些活對體力要求較高的不能做其他可以

你是否患有慢性疾??？

是否

11、您患有哪些慢性疾??？

高血壓糖尿病心臟病血栓其他疾病

13、日常經(jīng)濟收入來(lái)源

A 勞動(dòng)所得的儲蓄B 子女的贍養費C 農村低保D農業(yè)收入E退休工資F農村養老保險收入其他

14、農業(yè)收入占您收入的比例

A 全部B 大部分C 一半D 很少

15、您現在的主要生活支出

A 基本生活開(kāi)支（餐飲支出）B 買(mǎi)農資產(chǎn)品C 看病醫藥費（健康醫療支出）D 孫輩的花費E 文化娛樂(lè )支出F 基本生活開(kāi)支（生活用品支出）G養老理財支出H養老院支出I其他支出

17、您平時(shí)愿意在家還是愿意在日間照料中心？

愿意在家原意在日間照料中心在家休息的多，在日間照料中心吃飯的多其他

18、不愿意前往日間照料中心的原因？

在家里舒服住不習慣成本太高得不到好的照顧其他原因

19、平常您和誰(shuí)說(shuō)話(huà)最多

A 老伴B 子女C 鄰居D其他

20、和子女的溝通時(shí)間

每周3次以下每周3-5次每周5次以上

21、外出子女多長(cháng)時(shí)間回家一次

A 經(jīng)?；丶?/label>B 一個(gè)月以?xún)?/label>C 每逢節日D 每年春節

22、您對未來(lái)養老有什么需求和想法嗎？

A、提高醫療報銷(xiāo)比例，擴大特殊病種保障范圍B、希望日間照料中心的飲食可以更好一些C、希望日間照料中心的居住環(huán)境更好一些D、希望日間照料中心離家近一些E、其他

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