農村留守兒童家庭生活環(huán)境情況的調查問(wèn)卷
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡段是?
A 6-10歲
B 11-14歲
C 15歲及以上
3. 您的家庭收入來(lái)源主要是?
A 農業(yè)
B 打工
C 其他
4. 您的父母是否常年在外工作?
A 是
B 否
5. 您的家庭居住條件如何?
A 自有住房
B 租住
C 其他
6. 您的家庭每天的飲食情況如何?
A 豐富
B 一般
C 較差
7. 您的學(xué)習環(huán)境是否安靜?
A 是
B 否
8. 您在家中是否有自己的學(xué)習空間?
A 是
B 否
9. 您的家庭中是否有能夠提供學(xué)習幫助的成年人?
A 是
B 否
10. 您的家庭中是否有電腦或互聯(lián)網(wǎng)連接?
A 是
B 否
11. 您的課外活動(dòng)主要有哪些?
A 體育活動(dòng)
B 藝術(shù)活動(dòng)
C 社區服務(wù)
D 其他
12. 您是否參加過(guò)學(xué)校以外的輔導班?
A 是
B 否
13. 您覺(jué)得家庭的支持對您的學(xué)習影響大嗎?
A 非常大
B 一般
C 不大
14. 您希望改善家庭生活環(huán)境的哪些方面?
A 飲食
B 學(xué)習空間
C 娛樂(lè )設施
D 其他
15. 請您描述一下您理想的家庭生活環(huán)境是什么樣的?
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